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Revue du Rhumatisme Monographies

Comment mettre à genoux les douleurs chroniques postchirurgicales ?!

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mai 2016
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Tout d’abord, refaisons un point sur la douleur chronique postchirurgicale (DCPC) : elle persiste plus de 2 mois après une intervention, sans étiologie identifiée, sans continuité avec un problème préopératoire et sans lien avec une complication postopératoire. Son incidence est difficile à définir mais une étude norvégienne récente estime à 40 % l’incidence des DCPC globales et 18 % celle des DCPC modérées à sévères. Après arthroscopie de genou, il y aurait 16 % de douleurs neuropathiques. Elles sont aussi la cause d’insatisfaction : plus de 20 % des patients le sont après une arthroplastie de genou, la principale cause étant la persistance de la douleur au-delà de 6 mois. D’après une revue de la littérature (2012) : 20 % des patients restent avec une douleur persistante après arthroplastie du genou. L’article revient sur les facteurs de risque des DCPC. Dans la gonarthrose, il a été décrit des douleurs avec des caractéristiques de sensibilisation centrale. Une étude réalisée par Brummett et al. a conclu que le score de suivi de la fibromyalgie 2011 représente un outil intéressant de prédiction de DCPC : les patients avec un score élevé ont une évolution défavorable de la douleur. Comme décrit dans beaucoup d’articles, les autres facteurs de risque sont l’intensité des DCPC, les comorbidités, le sexe féminin, l’âge, les facteurs psycho-sociaux, cognitifs et génétiques. Ainsi, le catastrophisme permet de prédire la présence de douleurs chroniques à 24 mois d’une arthroplastie de genou. Les techniques chirurgicales invasives sont aussi évidemment incriminées dans le risque de développer des DCPC. L’article revient également sur la façon de diagnostiquer, d'évaluer et de traiter les douleurs neuropathiques, selon les recommandations éditées par la Société française d’étude et de traitement de la douleur. En préopératoire, l'éducation des patients permet de réduire certains facteurs de risques psychiques et cognitifs. De plus, la prise en charge des DCPC et la recherche d’une vulnérabilité à ces dernières sont indispensables à leur prévention. En périopératoire, l’analgésie préventive multimodale consiste à associer des antalgiques et des techniques locales sur des sites d’action différents. Associer AINS et paracétamol permet de diminuer la posologie des opioïdes forts. De même : le néfopam, le tramadol, les gabapentinoïdes, la kétamine et la duloxétine permettent de ne pas surconsommer de morphiniques. Les anesthésies locorégionales (péridurale, bloc) et locales, dont la ropivacaïne en infiltration capsulaire postérieure dans la plaie opératoire, sont aussi préconisées. Les traitements locaux tels que la neurostimulation transcutanée et les patchs de capsaïcine doivent être privilégiés. Les emplâtres de lidocaïne n’ont l’AMM que dans les douleurs post-zostériennes, mais ils sont fréquemment utilisés dans les douleurs neuropathiques focales. Une étude randomisée et contrôlée versus placebo avec la toxine botulique A en une injection intra-articulaire a montré une amélioration significative à 2 mois de la douleur et de la fonction après arthroscopie de genou. En première intention, les traitements médicamenteux sont les antidépresseurs (tricycliques, mixtes inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) et les antiépileptiques gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline). La rééducation et l’activité physique ont aussi leur importance. Les thérapies cognitivo-comportementales permettent de prendre en charge l’anxiété, la dépression et les troubles cognitifs. Une évaluation régulière (efficacité, tolérance des traitements) est indispensable. Bien évidemment, le recours à une structure douleur chronique, garante d’une prise en charge pluridisciplinaire, est à envisager rapidement si la situation algique tend à se chroniciser.

Reference

Vergne-Salle P.
Conduite à tenir devant une douleur neuropathique après chirurgie du genou. Revue du Rhumatisme Monographies 2016;83:90-6.

Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP