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Des actes invasifs en pédiatrie… Pour faire du bien, oui mais lesquels ?

2.01
avril 2016
Douleur de l'enfant

Les enfants et les adolescents sont eux aussi confrontés à des pathologies engendrant des douleurs chroniques. L’impact de ces douleurs peut être aussi délétère que chez les adultes, voire plus : elles impactent les relations sociales de l’enfant et de sa famille, elles ont des conséquences sur l’aspect affectivo-émotionnel, sur la scolarité, et sur le développement même de l’enfant. Leur prise en charge répond aux mêmes critères de multidisciplinarité compte tenu de cette complexité. Dans l’arsenal des thérapeutiques disponibles, les médicaments sont associés aux approches non médicamenteuses et les actes interventionnels généralement réservés aux échecs. Il faut peut-être repenser nos pratiques pour offrir une qualité de prise en charge optimale, pour cela, une meilleure connaissance des actes possibles et des recommandations est nécessaire. C’est en partie l’objectif de cet article, qui est une revue de la littérature de 1970 à 2013 concernant les actes interventionnels en pédiatrie dans les cas de douleurs chroniques. Sur 133 au total, les études prospectives (25), rétrospectives (7), cas cliniques (84), et séries de cas (17) ont été inclus ce qui crée une grande hétérogénéité, de même pour l’année de début de recherche des articles dans PubMed et Ovid (rendant certaines données obsolètes). Malgré ces réserves, les données recueillies permettent de dresser un tableau récapitulatif des gestes à pouvoir proposer aux plus jeunes de nos patients. Voici les différentes techniques analysées et leurs indications proposées : 
1. Les blocs neuro-axiaux : analgésie épidurale (en continue ou non) à l’aide d’anesthésiques locaux, d’opioïdes, d’agonistes des récepteurs alpha-2 pour les indications suivantes : douleurs cancéreuses, lombalgies, crise vaso-occlusive drépanocytaire, SDRC 1 ou 2 des membres inférieurs ; les analgésies intrathécales (en continue ou non) utilisant les anesthésiques locaux, les opioïdes, la clonidine, pour les douleurs cancéreuses, le SDRC 1, les douleurs réfractaires à l’analgésie épidurale ou le baclofène, pour les spasticités rebelles et les dystonies (SEP, traumatismes crâniens, lésions médullaires…). 
2. Les anesthésies loco-régionales périphériques : de la tête et du cou pour les céphalées chroniques, les migraines, et céphalées de tension ; les membres supérieurs : bloc du plexus brachial pour le SDRC 1, certaines douleurs neuropathiques, les douleurs du membre fantôme, et les douleurs cancéreuses ; les membres inférieurs : nerfs sciatique, fémoro-cutané, obturateur notamment pour des douleurs du membre fantôme et de dysplasie de hanche chez les adolescents ; enfin les blocs tronculaires paravertébraux, intercostaux, « transverse abdominal plane block » (TAP bloc) pour les douleurs neuropathiques rebelles abdominales, ou ilio-inguinales. 
3. Le dernier type concerne les blocs sympathiques, qui ont été utilisés dans le SDRC 1 et 2 ou les pancréatites chroniques, DPZ, douleurs cancéreuses viscérales, pathologies vasculaires périphériques (bloc du ganglion stellaire, bloc sympathique lombaire, ou du plexus cœliaque). 
Cet article passe en revue toutes ces techniques, qui depuis les années 70 sont pour certaines abandonnées ou plus recommandées. Il est donc assez difficile de se faire une idée claire de ce qui peut être proposé aux jeunes patients présentant des douleurs chroniques rebelles. Il n’en demeure pas moins que nous ne devons pas, sous prétexte de leur âge, ne pas réfléchir à ce type d’actes « invasifs » qui peuvent améliorer leur qualité de vie, en les associant aux approches médicamenteuses et non médicamenteuses. 

 

Reference

Shah RD, Cappiello D, Suresh S.
Interventional Procedures for Chronic Pain in Children and Adolescents: A Review of the Current Evidence. Pain Pract 2016;16:359-69.

Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP