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Journal of Pain and Symptom Management

Des opioïdes pour les accès douloureux paroxystiques d'origine cancéreuse, mais lesquels ?

3
mai 2015
Douleur et cancer

Les accès douloureux paroxystiques (ADP) ont une expression hétérogène avec un impact majeur sur la qualité de vie de nos patients en diminuant leurs capacités physiques et en majorant leur détresse psychologique. Les opioïdes oraux à libération immédiate (morphine, oxycodone) sont utilisés pour les épisodes d'accusation douloureuse de longue durée (> 60 minutes). Les sociétés savantes recommandent des formulations buccales, intra-nasales à base de fentanyl dans les ADP de courte durée (< 60 minutes). Comment choisir devant la multitude des traitements disponibles ? 
Les auteurs proposent une méta-analyse en réseau, avec pour objectifs d’identifier la totalité des données disponibles et d'évaluer la valeur clinique des différents traitements actuellement autorisés. Ils reprennent les données de la méta-analyse en réseau de 2007 et incluent les données plus récentes à partir d'une recherche documentaire sur les études portant de 2007 à 2010 soit un total de dix études randomisées contrôlées (ERC). Le résultat principal était la différence d’intensité de la douleur (mesurée avec l’EN) par rapport au placebo, jusqu'à 60 minutes après la prise. Une diminution de deux points sur l’EN (PID pour « Pain Intensity Difference » supérieure ou égale à 2) était considérée comme ayant un impact clinique significatif dans le soulagement des ADP.

SINF (Spray intranasal fentanyl)
SNFP (Spray nasal fentanyl pectine)
CSF (Comprimé sublinguaux fentanyl)
SFBF (Film soluble buccal fentanyl)
CBF (Comprimé buccaux fentanyl)
CFOT (Citrate de fentanyl par voie orale transmuqueuse)
SMLI (Sulfate de morphine à liberation immédiate)

SINF, SNFP, CBF, CFOT, ont permis une réduction de l'intensité douloureuse supérieure au placebo 15 minutes après la prise. Les autres médicaments ont montré une meilleure efficacité que le placebo à 30 minutes. Seul SINF a permis une réduction cliniquement significative (PID absolu > 2) et survenant plus rapidement qu’avec les autres médicaments, dès 15 minutes après la prise (les résultats à 5 et 10 minutes n’étaient pas inclus dans la méta-analyse). En revanche SMLI ne s'est montré efficace qu'à partir de 45 minutes, comparé au placebo. Ce dernier n’est pas commercialisé en France. Le délai d'action plus lent des morphines orales ne les rend pas inutiles pour les ADP mais elles sont à privilégier pour les épisodes d'apparition plus graduelle ou pour les douleurs induites par les soins par exemple.
Seules dix ERC publiées avant 2010 ont été incluses. La limite des méta-analyses en réseau est la randomisation au sein des ERC uniquement, et non entre eux, ce qui entraînent des différences non mesurées entre les populations et la conception de l étude. Cet article a l’avantage d’être le support pour un rappel sur la prise en charge des ADP. Mais le profil hétérogène de ces patients fragiles est également à prendre en compte. Les effets secondaires et la facilité d'utilisation orientent aussi le choix du traitement, et non pas seulement le délai d’action, ce qui n a pas été analysé dans cette étude. 

Reference

Zeppetella G, Davis A, Eijgelshoven I, Jansen J.
A network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes. J Pain Symptome Manage 2014;47:772-785.

Auteur

Dr Alix Dousset

Médecin généraliste, Algologue Hôpital Saint Joseph à Marseille Liens d'intérêts : Interventions ponctuelles : activités de conseil (Astellas, BMS)