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Douleur & cancer : où en sommes-nous en 2018 ?

3
septembre 2018
Douleur et cancer

La parution des dernières recommandations de l’ESMO (European Society for Medical Oncology) sur la prise en charge des douleurs du cancer est l’occasion de s’arrêter sur une entité qui commence à trouver sa place dans le monde de la douleur.
En termes de modèle, les douleurs du cancer sont une entité désormais bien définie. La lecture de ces recommandations, basées sur la méthodologie GRADE, nous mène sur des chemins déjà défrichés, actualisés de façon exhaustive. Pour autant le nouveau modèle de prise en charge de la douleur qui se dessine en parallèle des révolutions dans le traitement du cancer n’apparaît pas ici. Rappelons qu’aujourd’hui les douleurs du cancer, dont la prévalence est élevée (33% après traitement du cancer, 59% en cours de traitement et près de 70% en situation avancée), restent largement sous-traitées. Les fondamentaux des recommandations sont présentés sous forme synthétique : évaluation et ré-évaluation multidimensionnelles, règles de base des traitements à utiliser en termes de chronobiologie ou de voie d’administration, place des paliers I, limites des paliers II, intérêt des opioïdes forts dans les douleurs modérées à sévères.
Le focus sur les opioïdes forts est un guide pratique où rien ne semble avoir été oublié : intérêt des différentes molécules ou de leurs voies d’administration, règles d’équianalgésie, de changement d’opioïdes (incluant la méthadone dans les douleurs réfractaires) ou de titration, gestion des effets secondaires, ou encore prise en charge des ADP. Un logigramme résume les stratégies de prise en charge de la douleur selon l’intensité douloureuse : intéressant pour positionner les idées essentielles, mais très frustrant à mon sens, la douleur du cancer étant réduite à sa composante nociceptive à ce stade de l’article, ce qui – à mon sens – mésestime d’emblée la complexité des douleurs du cancer, et la nécessité d’avoir une approche analytique plus fine pour ne pas se réduire à la simple équation potentiellement dangereuse « douleur = morphine ».
Deux points précis sont ensuite abordés succinctement : les douleurs osseuses, positionnant notamment la radiothérapie métabolique, les biosphosphonates ou les thérapies ciblées, et la place (limitée) des cannabinoïdes dans les douleurs du cancer. Et c’est seulement à ce stade de la lecture de l’article qu’apparaît la prise en charge de la douleur neuropathique, et toujours de façon très classique et peu détaillée. En dehors d’un logigramme assez basique qui fixe rapidement les esprits, on n’y apprendra rien de nouveau (à signaler : il y est précisé le manque de preuves sur  l’utilisation de la kétamine dans la douleur du cancer).
Ces recommandations abordent ensuite les techniques interventionnelles de prise en charge de la douleur réfractaires : analgésie intrathécale, blocs périnerveux, techniques de neurolyses ou de neurostimulations, cordotomie. Pour se terminer – sans jeu de mot – sur les douleurs en situation palliative où la sédation est évoquée.
Pour résumer ma position, vous l’aurez compris, je suis partagé sur ces guidelines. Des recommandations dans la prise en charge de la douleur du cancer sont pour un médecin de la douleur dont c’est le quotidien, une actualité importante. Et j’avoue avoir été frustré en les lisant : le point très positif est de cadrer les grands axes de la prise en charge, qui à mon sens délimitent parfaitement les fondamentaux pour les équipes non spécialistes de la douleur. Mais comme je l’évoquais plus haut, ces recommandations zappent le nouveau modèle de prise en charge que les récents progrès thérapeutiques en matière de cancérologie dessinent : douleurs complexes, multifactorielles, intimement liées aux traitements (citons la révolution immunothérapie) et aux facteurs propres au patients. Le cancer devient de plus en plus une maladie chronique, et la complexité de gestion des symptômes - dont la douleur -, s’intègre dans un parcours de soins de support où la prise en charge interdisciplinaire de façon anticipée, adaptée, individualisée est une réponse opérationnelle pour favoriser la qualité de vie du patient. A quand une nouvelle modélisation des douleurs du cancer ?

Reference

M. Fallon, R. Giusti , F. Aielli , P. Hoskin , R. Rolke , M. Sharma & C. I. Ripamonti, on behalf of the ESMO Guidelines Committee

Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv149–iv174, 2018

Auteur

Dr Antoine Lemaire

Médecin douleur et soins de support Equipe Mobile de Soins de Support et Palliatifs et Centre d’Evaluation et Traitement de la Douleur – Centre Hospitalier de Valenciennes Responsable du Pôle Cancérologie et Spécialités Médicales - Centre Hospitalier de Valenciennes