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PAIN

Faudrait-il finalement laisser les chirurgiens opérer nos douloureux ?

3
octobre 2017
Fibromyalgie, Physiopathologie de la douleur

Une attitude fréquente des algologues vis-à-vis des patients sensibilisés à la douleur est de prôner la plus grande vigilance vis-à-vis de tout geste invasif, à fortiori de la chirurgie.

Le risque le plus couramment avancé est celui de l’absence d’amélioration des douleurs avec un traitement ciblé, les douleurs étant potentiellement la résultante d’une dysfonction centrale. Parfois même l’argument de l’algologue est celui du risque d’une majoration des symptômes douloureux diffus au décours d’une intervention invasive…

Constantini et al. viennent de publier dans Pain une étude très intéressante démontrant le contraire ! Bien que la fibromyalgie(Fm) soit majoritairement expliquée par des phénomènes centraux, l’importance des facteurs nociceptifs périphériques est largement suspectée depuis quelques années.

L’étude présentée dans cet article avait deux objectifs :

1 : observer si les patients ayant un syndrome Fm avec des comorbidités douloureuses abdomino-pelviennes (syndrome de l’intestin irritable (SII), dysménorhées primaires (DP) ou secondaires à de l’endométriose (DSE), diverticulose colique(Div)) présentaient plus de symptômes Fm que les patients ayant une Fm isolée.

2 : vérifier l’impact d’un traitement ciblé de la douleur viscérale sur les symptômes de Fm en comparant un groupe de patient traités de leur douleurs viscérales et un autre groupe sans traitement.

Cinq groupes de patients ont été formés (142 patients en tout), des patients ayant une Fm seule (sans douleur périphérique ou viscérale associées), des patients présentant une Fm et un SII, des patients Fm avec des DP, des patients FM avec des DSE, et enfin des patients Fm avec une Div ayant eu un épisode de diverticulite récent (<6mois).

Ils ont d’abord fait une évaluation prospective clinique de symptômes de Fm sur 6 mois (intensité moyenne des douleurs diffuses, consommation médicamenteuse, nombre d’épisodes de crise douloureuse) ainsi que des symptômes en lien avec les pathologies d’organe (nombre d’épisode douloureux, intensité des douleurs viscérales, nombre de cycles douloureux). A la fin de ces 6 mois ils ont fait une mesure des seuils douloureux (algomètre, seuils électriques cutanés, sous-cutanés et musculaires) sur des trigger points de Fm et sur des points control (face sup externe du trapèze, quadriceps, deltoïde).

Cette première phase de l’étude a confirmé les études précédentes mettant en évidence une majoration clinique des épisodes douloureux et de la consommation d’antalgiques pour la Fm dans les groupes présentant une comorbidité douloureuse viscérale. Une corrélation linéaire a même été mise en évidence entre l’intensité moyenne des douleurs de Fm, les pics douloureux, la consommation de médicaments avec le nombre de jours de douleurs viscérales.

La deuxième phase de l’étude a consisté en une même évaluation des patients après subdivision de chaque groupe en deux. Un sous-groupe recevant un traitement spécifique de sa douleur viscérale et un autre sans traitement spécifique. Ainsi les patients avec un SII se sont vu proposer un régime alimentaire pendant 6 mois, les patients avec une dysménorrhée primaire un traitement hormonal pendant 6 mois, les patients avec de l’endométriose un traitement par laser sous laparoscopie et les patients avec une diverticulose un traitement par sigmoïdectomie.

A noter qu’un délai de trois mois a été respecté après la fin de chaque traitement avant de refaire l’évaluation initiale sur 6 mois. A noter également que les mesures de seuil étaient réalisées après une période de 48 H sans traitement antalgique et par un expérimentateur Blind.

Là encore les résultats sont édifiants. Les groupes traités présentent tous sans exception des diminutions significatives de leurs douleurs de Fm, ainsi que du nombre de crises douloureuses ou encore de leur consommation médicamenteuse. Enfin les seuils de perception douloureux sont tous significativement rehaussés dans tous les groupes traités comparativement aux groupes non traités.

Cette étude, à la méthodologie irréprochable, confirme l’intérêt du traitement même invasif des co-occurrences douloureuses viscérales dans le cas de syndrome d’hypersensibilisation centrale. En fait cette étude montre que la prise en charge de ces douleurs est un traitement en soi de l’hypersensibilisation !

Une limite éventuellement si l’on veut chipoter c’est l’absence de description des trois mois post-opératoires qui ont probablement été délicats pour les patients…

Cette étude suggère donc une recherche et un traitement systématique des co-occurrences douloureuses viscérales. Attention cependant à ne traiter que ce qui fait mal ! Gare aux hystérectomies pour « pesanteur » ou « image de fibromes », aux hémorroïdectomies pour « sensation de congestion rectale interne » ou cure de varicocèle pour douleurs testiculaires…

Reference

Costantini R, Affaitati G, Wesselmann U, Czakanski P, Giamberardino MA. 
Visceral pain as a triggering factor for fibromyalgia symptoms in comorbid patients. Pain. 2017 Oct;158(10):1925-1937.

Auteur

Amélie Levesque

Consultations d' Algies pelvipérinéales, service d'urologie CHU Nantes