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Neurochirurgie

Faut-il « toxiner » les Arnolds ?

2.01
juin 2017

Cette sélection d’article date de fin 2016, mais elle mérite de s’y arrêter pour nous faire réfléchir à la prise ne charge des névralgies du nerf Grand Occipital, encore appelé nerf d’Arnold. Rappelons que les douleurs liées à cette entité sémiologique sont décrites comme des douleurs neuropathiques, avec un fond continu et des paroxysmes, sur un trajet débutant au niveau cervico-occipital, irradiant vers la région frontale de façon unilatérale ou parfois bilatérale. Ces douleurs peuvent ressembler parfois à des migraines et compliquer le diagnostic, notamment quand elles sont accompagnées de nausées, de troubles de la visions, quand elles ont un aspect pulsatile. A l’examen clinique, les douleurs sont situées sur le territoire du NGO, avec un point gâchette sur la zone de son émergence. Il peut être également retrouvé une hyperesthésie ou plus rarement une hypoesthésie. Il faut de plus éliminer différentes causes organiques (bilan inflammatoire, imagerie crânienne de la fosse postérieure, de la jonction crânio-rachidienne, recherche de malformation d’Arnold Chiari, de tumeurs, d’une malformation vasculaire…plus rarement de lésions traumatiques, même anciennes, ou de rhumatisme inflammatoires). La prise en charge de ces douleurs peut être médicamenteuse simple, mais en cas de résistance aux traitements habituels (antiépileptiques, antidépresseurs, antalgiques standards) des techniques plus spécifiques peuvent être proposés. Ce sont ces dernières que les auteurs ont voulu comparer : quelle efficacité, quelle tolérance ?
Ils ont publié cette étude rétrospective sur 111 patients, ayant un diagnostic de NGO (uni ou bilatérale) posé selon les critères IHS. Les examens d’imagerie, les bilans habituels ont été réalisés, et d’évaluation a été faite par l’Echelle Visuelle Analogique (EVA), la satisfaction des patients (classical Macnab criteria) et le recours aux traitements antalgiques, leurs modifications.
Trois techniques ont été analysées : la radiofréquance, les injections de Toxine Botulique et la stimulation nerveuse après implantation.
78 patients ont bénéficié d’une radiofréquence, leur âge moyen était de 49,1 ans : 46 NGO unilatérales et 18 bilatérales. 76 ont pu être correctement évalués : 38 (50%) ont vu leurs douleurs disparaitre avec une satisfaction « excellente », et un suivi de 22 mois. 27 patients (35,52%) ont considéré le résultat comme « bon », après un suivi de 12 mois, 5 (6,6%) de moyen et ont bénéficié ensuite d’injections de Toxine Botulique et enfin 1 patient n’a pas présenté d’effet positif et a été implanté. Des effets secondaires graves ont été rapportés avec cette technique : 2 décès, par hémorragie intraventricualire (85 ans) et un après un syndrome de Brown-Sequard (patients de 41 ans, présentant une syringomyélie cervicale post-traumatique).
37 patients ont bénéficié d’injections de Toxine Botulique, leur âge moyen était de 55,5 ans. Parmi eux, 3 étaient en échec de la radiofréquence. 23 (62,2%) ont qualifié le résultat d’ « excellent », avec une disparition complète des douleurs (11 après seulement 1 à 3 injections), 5 (13,5%) le qualifie de « bon » et 7 (18,9%) de « pauvre ». Aucun effet secondaire majeur n’a été observé, même si 2 patients ont décrit des douleurs plus intenses localement, après les premières injections, les 10 premiers jours, et la situation s’est normalisée par la suite, après augmentation des doses injectées.
Concernant les implantations, 5 patients en ont bénéficiées, d’âge moyen de 46 ans. 4 après échec de la radiofréquence et 1 après échec d’au moins une injection de Toxine Botulique. 4 de ces patients (80%) ont eu un résultat qualifié d’«excellent », avec disparition des douleurs, le matériel a été enlevé 19 mois après, chez le seul patient en échec (effet « pauvre »). Aucune complication particulière n’a été observée dans ce groupe.
En conclusion, les auteurs ne retrouvent pas de différences significatives en faveur de la Toxine Botulique, même si les appréciations subjectives des patients semblent aller dans ce sens. Bien entendu, cette étude a de nombreuses limites et défauts, mais elle met en lumière la possibilité d’utiliser des approches non invasives et dénuées d’effets indésirables pour traiter les NGO. Nous connaissons de mieux en mieux la Toxine Botulique dans la prise en charge des douleurs chroniques, notamment neuropathiques et des études complémentaires devraient être mises en place pour permettre d’avoir plus d’argument scientifique pour placer cette molécule dans nos algorithmes décisionnels.

Reference

PJ Finiels et al.
The Treatment of Occipital Neuralgia: Review of 111 Cases, Neurochirurgie 62 (5), 233-240. 2016 Aug 18.

Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP