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Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement

Insuffisance rénale chronique et opioïdes : on prescrit quoi ?

2.01
septembre 2018
Autres

L’insuffisance rénale (IR) chronique est une affection fréquente qui concerne 10 % de la population, soit 3 millions de personnes, d’autant plus chez les sujets âgés et/ou traités en oncologie. Elle peut entraîner des douleurs, en ayant aussi un impact sur le devenir des antalgiques courants, ces derniers pouvant voir leurs effets secondaires majorés. Il est donc légitime de se poser la question, au moment de la prescription, du meilleur choix d’opioïdes (faible ou fort). Les recommandations sont parfois contradictoires, basées sur des cas-patients, il n’y a que peu d’études comparatives…et beaucoup de « fausses » vérités !

Cet article a été rédigé en prenant comme base la littérature mais aussi l’expérience clinique et en se basant sur l’IR chronique en excluant le cas spécifique des patients hémodialysés. Selon que l’on se base sur une des différentes formules à disposition permettant de calculer la clairance (Cockroft and Gault, MDRM, CKD-EPI) : il résulte plusieurs stades d’IR, du stade I normal (débit de filtration glomérulaire DFG > 90 mL/min) au stade V IR terminale (DFG < 15 mL/min). Quand le rein joue mal son rôle d’épurateur, l’élimination des médicaments se fait mal, avec allongement de la demi-vie et accumulation toxique des molécules. La morphine présente une demi-vie de 1 à 4h. Elle a une élimination peu influencée par l’insuffisance rénale, à l’inverse de ses métabolites qui, en s’accumulant, peuvent être responsables d’effets indésirables (sédation, troubles cognitifs…). Malgré ces constatations, il n’y a pas de relation avérée entre concentration sanguine en morphine, niveau d’insuffisance rénale et effets indésirables. En cas d’insuffisance rénale légère à modérée, on adaptera en réduisant la posologie ou en espaçant les prises (exemple : pour une clairance comprise entre 30 et 60 mL/min : réduire la posologie de morphine de 25 %). L’oxycodone a une demi-vie de 2 à 3 heures. Son métabolite, 14 fois plus actif que l’oxycodone, est éliminé par voie urinaire donc peut s’accumuler en cas d’IR.  Le discours visant à la positionner comme une alternative intéressante chez le sujet âgé ou insuffisant rénal est plus d’ordre « marketing » que fondé sur des données scientifiques. Des études comparatives ont retrouvé les mêmes taux d’effets indésirables chez des patients ayant une IR modérée, qu’ils aient reçu de la morphine ou de l’oxycodone. De ce fait, on appliquera les mêmes règles d’utilisation aux deux molécules : les utiliser avec précaution, adapter progressivement les posologies en cas d’IR et les réduire ou avoir recours à un opioïde alternatif en cas d’IR sévère ou terminale, tel le fentanyl. Sa demi-vie est de 2 à 4 heures en IV et de 17 heures sous forme de patch ; elle est peu impactée par l’IR chronique et les métabolites ont peu de risque de s’accumuler. Lors de douleurs de fond, stables, le fentanyl est donc une molécule de choix en cas d’IR. La méthadone est faiblement éliminée par le rein. Attention toutefois à la possibilité d’effets imprévisibles à distance des prises, du fait de sa longue demi-vie (24 à 36 heures), de sa forte fixation aux protéines plasmatiques et des possibles variabilités inter-individuelles. Son utilisation nécessite un regard expert et un suivi rapproché, notamment en seconde ligne de situations palliatives. La buprénorphine a un métabolisme hépatique avec élimination fécale (70 %) ou urinaire (20 %) : elle est disponible sous forme de comprimés sublinguaux ou par voie injectable, et est souvent utilisée en néphrologie pour des douleurs aiguës ou chroniques. Son efficacité est par contre limitée à un certain seuil (effet plafond), elle ne peut être associée à un autre opioïde et elle est difficilement antagonisée par la naloxone. De plus, en bloquant le système opioïde, elle rend difficile le changement vers un autre opioïde. L’hydromorphone à libération prolongée est aussi à utiliser avec des règles de précaution, car ses effets indésirables peuvent être majorés en cas d’IR (myoclonies, convulsions, troubles cognitifs…). Concernant la codéine : la variabilité de son métabolisme entraîne une augmentation non négligeable de sa demi-vie et il est donc préférable d’éviter son utilisation en cas d’IR. Pour le tramadol, il convient plutôt d’utiliser la forme à libération immédiate (la molécule et ses métabolites sont principalement éliminés par voie urinaire).

En résumé : on privilégie le fentanyl, la méthadone et la buprénorphine ; la morphine, l’oxycodone, le tramadol et l’hydromorphone nécessitent des adaptations posologiques. Quant à la codéine : elle est à éviter. Les formes à libérations immédiates sont à privilégier face aux libérations prolongées. Pour finir, l’adage le plus important reste : « star low, go slow » !

Reference

Stéphane Robinet, Eric Salvat, Virginie Piano, Jacques Pouymayou, Alain Serrie
Douleurs, insuffisance rénale chronique et opioïdes : lesquels choisir ? Comment adapter le traitement ? Douleurs, Volume 19, Issue 3, June 2018, Pages 133 -138

Auteur

Lauriane Fourel

Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur - Centre Hospitalier Bayeux Structure Douleur Chronique - Centre de Lutte Contre le Cancer François Baclesse Caen Invitations en qualité d'auditeur (Mundipharma, Astellas, Grünenthal)