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Revue du Rhumatisme

La douleur chez le toxicomane : mode d’emploi

2.01
février 2013
Organisation de la prise en charge de la douleur

La douleur est un motif fréquent de consultation du toxicomane. Mais elle est souvent sous-estimée et donc sous-traitée du fait de nombreuses croyances et craintes des soignants (douleur non réelle ou majorée, risque d’aggraver la dépendance, peur de devenir un médecin dealer…). La revue du rhumatisme a récemment publié un article de synthèse dédié à la prise en charge de la douleur chez les patients toxicomanes aux drogues dures (héroïne et cocaïne). Concernant la douleur chronique, les auteurs affirment clairement qu’il n’y a pas d’indication aux opioïdes forts chez un patient toxicomane connu… Ils proposent par ailleurs au lecteur une partie très intéressante sur la « douleur aiguë nécessitant un acte chirurgical », en distinguant 3 situations cliniques :
- La toxicomanie active (patient consommateur de drogues) : il est alors essentiel de connaître la dose exacte habituellement consommée, pour mettre en place un traitement morphinique à dose équivalente. L’héroïne est 2 fois plus puissante que la morphine mais son taux de pureté est variable (10-50%) : une titration morphinique (2 à 5mg par voie intraveineuse toutes les 5 minutes) apparait donc préférable pour éviter un surdosage. En per-opératoire, l’analgésie locorégionale, lorsqu’elle est possible, est à privilégier. Pour la période postopératoire immédiate, le tramadol injectable est recommandé ; si les opioïdes forts sont nécessaires, un débit continu est utilisé (la PCA est déconseillée), en association à un épargneur morphinique comme la kétamine.
- La toxicomanie substituée par méthadone ou par buprénorphine : le traitement substitutif est poursuivi durant l’ensemble de la période péri-opératoire pour éviter un sevrage. Lorsque la voie orale est impossible, la méthadone est substituée par la morphine ; sinon, il faut avoir recours à des opioïdes agonistes plus puissants (remifentanil, alfentanil, et sufentanil), déplaçant la liaison à la buprénorphine sur les récepteurs opioïdes.
- Le patient sevré : le risque de rechute étant de 20%, les opioïdes doivent être évités, les co-analgésiques favorisés et l’analgésie loco-régionale privilégiée.
Grâce à ces grands principes, la prise en charge de la douleur aiguë du patient toxicomane devrait faire l’objet de moins de réticences de la part des soignants… C’est en tout cas ce qu’espèrent les auteurs de cette mise au point.

Reference

Laroche F, Rostaing S, Aubrun F, Perrot S. Prise en charge de la douleur chez le toxicomane aux drogues dures (héroïne et cocaïne). Rev Rhum 2012;79:306-11.

Auteur

Dr Céline Liss

Centre anti-douleur CHU Robert-Debré de Reims Liens d’intérêts : Essais cliniques : en qualité d'investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal pour Astellas ; Interventions ponctuelles : activités de conseil pour Mundipharma ; Conférences : invitations en qualité d'intervenant pour Mundipharma ; Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) pour Mundipharma, Pfizer et Astellas ; Intervenant dans le programme « change pain » pour la région Champagne-Ardennes pour les laboratoires Grunenthal.