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Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement

La méthadone : et en pratique, ça donne quoi ?

2.01
novembre 2014
Douleur et cancer

L’AFSOS, la SFAP et la SFETD ont proposé un groupe de travail afin d’établir des recommandations sur l’utilisation de la méthadone dans les douleurs néoplasiques dans le cadre de la réactualisation des « SOR » pour la prise en charge de la douleur due au cancer.
La méthadone est un opioïde fort, agoniste des récepteurs mu mais aussi antagoniste des récepteurs NMDA et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (chez l ‘animal). Sur le plan pharmacologique, elle montre une biodisponibilité de 80-95% après absorption digestive. Elle est métabolisée par le CYP 450, impliquant un risque d’interaction médicamenteuse important, en métabolite inactif et non toxique permettant une utilisation chez l’insuffisant rénal et dialysé. La demi-vie d’élimination est longue et très variable d’un individu à l’autre de 15-60h. Comme le fentanyl, il existe une accumulation dans les graisses avec relargage et risque de surdosage à distance des premières prises (4 à 6 jours).
Il n’existe pas en France d’AMM dans l’indication douleur mais les recommandations de l’ANSM précisent que la méthadone peut être prescrite en dernier recours après évaluation spécialisée.
Les recommandations proposent l’utilisation en première intention de la forme sirop ; la forme gélule étant réservée aux situations exceptionnelles. Le maniement de la méthadone est complexe (pas de consensus sur le protocole de conversion). Le protocole d’initiation propose l’arrêt de l’opioïde avec relais par méthadone, sans chevauchement. L’équilibration est obtenue par l’administration par le patient de dose unitaire représentant 10% de la dose EMO sans dépasser 30mg/prise, le premier jour. Ces prises unitaires sont espacées d’au moins une heure, sans dépasser 6/ jour. Une réévaluation des doses est possible au bout de 24h et la dose unitaire pourra être augmentée à plus de 30mg. Si le patient bénéficie de plus de 3 prises /24h la dose unitaire pourra être augmentée de 30-50%. L’équilibration est en général obtenue vers les 4è-5è jours. Après 48h de dose stable à partir du 6e jour, la dose des 24h pourra être répartie en 2 prises/jour avec si besoin des inter-doses équivalentes à 1/10e de la dose totale sans dépasser 6/jour. Pendant cette première semaine d’équilibration, une évaluation de la douleur et des effets secondaires devra être réalisée quotidiennement avec au moins une surveillance cardiovasculaire (pouls, TA, ECG). Si les effets secondaires sont trop importants, notamment la somnolence, les doses devront être diminuées de 50%. Concernant le relais méthadone vers un autre opioïde, le groupe d’experts propose l’arrêt de la méthadone et une nouvelle titration par l’opioïde choisi. Mais en cas de nécessité, le switch vers un autre opioïde est possible avec un ratio de 1/1 de la dose des 24h pour la morphine IV ou SC.    
Ce travail nous montre la difficulté de manipulation de certains opioïdes comme la méthadone. Mais elle apparait, par ses différents mécanismes d’action, comme un atout pour la prise en charge de nos patients présentant des douleurs cancéreuses mixtes.

Reference

Philippe Poulain, Nathalie Michenot, Thierry Delorme, Marilène Filbet, Philippe Hubault, Nicolas Jovenin, Sylvie Rostaing, Elisabeth Colin, Gisèle Chvetsoff, Didier Ammar, Claire Delorme, Bertrand Diquet, Ivan Krakowski, Marc Magnet, Christian Minello, Jean-François Morere, Alain Serrie.
Mise au point sur l’utilisation pratique de la méthadone dans le cadre des douleurs en oncologie, Douleurs 2014 :15 ;146-59.

Auteur

oa-cm