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La stimulation médullaire dans l’angor : info ou intox ?

1.02
décembre 2016
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Les patients présentant un angor dont les symptômes ne sont pas contrôlés par des traitements conventionnels ont une piètre qualité de vie. La stimulation de la moelle épinière (SME) peut alors être envisagée. Le présent article visait à déterminer si la SME était associée à des changements dans la capacité d'exercice et à dans la sévérité de l'angine de poitrine chez ces patients. Une méta-analyse de la littérature via Pubmed, Medline et d'autres bases de données a été effectuée jusqu'en décembre 2015. Deux examinateurs ont extrait les données indépendamment et évalué les risques de biais. La capacité d'exercice comprenait la durée d'exercice et le produit de pression de débit, déterminée par un test d'effort. La gravité de l'angine comprenait la fréquence quotidienne de l'angine et la consommation de nitrate. Un total de 518 participants provenant de 14 études ont répondu aux critères d'inclusion. L'âge moyen était de 66,8 ans (68,5% d'hommes). La durée de l'implant de SME variait de 3 semaines à 5 ans (médiane de 6 mois). En utilisant la méta-analyse des effets aléatoires, il a été observé que la SME était associée à une durée d'exercice plus élevée un angor de gravité inférieure, 1,55 moins d'angine de poitrine quotidienne, 1,54 moins de nitrates quotidiens consommés et un score SF-36 de 22 points plus élevé. Cette méta-analyse suggère que la SME, en tant que traitement adjuvant de la prise en charge médicale, est associée à une plus longue durée d'exercice et à une diminution de la fréquence des angors et de la consommation de nitrate chez les patients atteints d'angine de poitrine réfractaire chronique qui ne sont pas candidats à un geste percutané ou de revascularisation.

Ce papier aborde une indication souvent méconnue de la stimulation médullaire : l’angine de poitrine. On regrettera cependant qu’aucun de ces papiers ne permette d’exclure la participation de l’effet placébo. Pourtant, tous ceux qui se sont intéressés à cet effet se souviennent qu’en 1939, un chirurgien, Davide Fieschi, avait mis au point une nouvelle technique chirurgicale pour traiter… l’angine de poitrine. C’était la ligature bilatérale des artères mammaires internes. Soixante-quinze pour cent des patients avaient montré une amélioration et 25 % avaient été guéris. Pendant 20 ans, cette intervention fit autorité jusqu’à ce qu’en 1959, Leonard Cobb évalua ce geste sur 17 patients : 8 patients furent opérés et 9 patients n’eurent qu’une incision cutanée, laissant croire aux patients qu’ils avaient subis l’opération. Ces neuf ayant reçu l’opération factice eurent d’aussi bons résultats que ceux qui avaient été opérés ! Ce papier, sorti dans le NEJM, fût le premier à démontrer l’effet d’une chirurgie « fantôme » dans la douleur.

Reference

Imran TF, Malapero R, Qavi AH, et al.
Efficacy of spinal cord stimulation as an adjunct therapy for chronic refractory angina pectoris.
International journal of cardiology 2017; 227: 535-42.

Auteur

Dr Marc Lévêque

Neurochirurgien des Hôpitaux Service de Neurochirurgie, Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière Liens d'intérêts : Inscription à des congrès (Medtronic®, St Jude®, Elekta®).