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The Lancet Neurology

La toxine Botulique…des rides aux douleurs.

1.02
septembre 2016

Douleurs neuropathiques
Ajouté par Rodrigue Deleens le 30/09/2016

La toxine botulique (TB) est l’une des plus puissantes neurotoxines, il en existe 7 sérotypes (A à G) produits par la bactérie anaérobie Clostridium Botulinium. Depuis plusieurs années, elle est utilisée largement en médecine esthétique mais aussi bien sûr pour le traitement de l’hyperactivité vésicale, les troubles de l’oculomotricité, de blépharospasme, le torticolis spasmodique ou la spasticité.

Pour comprendre les indications, il faut connaitre ses mécanismes physiologiques. La TB entraîne une paralysie flasque par inhibition de la libération présynaptique d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire : disparition de la transmission de l’influx nerveux et donc diminution de la fonction musculaire. Concernant son action antalgique propre, directe : elle bloque la libération d’autres neurotransmetteurs : le glutamate, la CGRP, la substance P et il est également observé un blocage de l’expression du récepteur TrpV1 (mécanisme SNARE-dépendant : SNARE signifiant : Soluble N-éthylmaleimide-sensitive-factor Attachment protein Receptor, Les protéines SNARE font partie du système endomembranaire et catalysent les réactions de fusion membranaire au cours du transport vésiculaire. Il existerait également un transport axonal rétrograde et une action centrale. 

Les auteurs de l’étude BOTNEP, publiée dans The Lancet Neurology, ont réalisé une étude évaluant l’efficacité et les effets secondaires des injections de TB dans les douleurs neuropathiques localisées. Cette étude randomisée, en double aveugle, contre placebo, multicentrique a inclus 68 patients, 34 par groupe. Les critères d’inclusions, entre autres étaient : le diagnostic positif de douleur neuropathique (avec DN4 positif) et une intensité supérieure à 4/10 sur une échelle numérique (EN). La superficie maximum de la zone douloureuse était de 240cm². Aucun traitement local ne devait être en cours (lidocaïne, capsaïcine, bloc anesthésique) et les patients bénéficiaient d’un traitement antalgique à posologies stables depuis 4 semaines. L’évaluation a été réalisée sur 24 semaines, mesurant l’EN, le pourcentage de soulagement, le Brief Pain Inventory, la qualité du sommeil, et les items anxieux et dépressifs à l’aide du score HAD. Des injections de 300 UI max (1 injection de 0,2 mL tous les 1,5 à 2 cm, à 25 UI/mL) ont été réalisées, puis répétées 12 semaines après les premières. L’EN douleur est passé en moyenne de 6,5 à 4,6 dans le groupe TB, contre 6,4 à 5,8 dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé que les patients qui avaient répondu significativement à la première séance d'injection de toxine botulique étaient davantage soulagés après la seconde séance. Il a été aussi possible de dresser un profil des patients « répondeurs » avec une efficacité plus marquée après injection de TB dans les cas de DN avec allodynie et les cas de DN avec déficit sensitif thermique limité. Bien entendu, cette technique reste à proposer aux patients avec une zone douloureuse relativement limitée. Peu d’effets secondaires ont été rapportés : quelques cas de douleurs  sur la zone d’injection, pas d’effet systémique comparativement aux traitements per os.
La TB se présente donc comme une alternative intéressante aux traitements topiques existants et l’avancée des données scientifiques pourra faire évoluer les pratiques et les recommandations et nous l’espérons les autorisations de mise sur le marché. De façon logique, aux douleurs focales des traitements locaux !

Reference

Attal N, de Andrade DC, Adam F, et al.
Safety and efficacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet Neurol. 2016;15(6):555-65.

Pour la pratique:

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Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP

Article

Safety and efficacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial

Dr Nadine Attal MD, Daniel C de Andrade MD, Frédéric Adam MD, Danièle Ranoux MD, Prof Manoel J Teixeira MD, Ricardo Galhardoni PhD, Irina Raicher MD, Nurcan Üçeyler MD, Prof Claudia Sommer MD, Didier Bouhassira MD

The Lancet Neurology, Volume 15, Issue 6, May 2016, Pages 555 - 565

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