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Pain Medicine

Les anti TNF sont-ils l’alpha et l’oméga des lombalgies chroniques discales ?

2.01
mars 2016
Douleurs rachidiennes

On a longtemps contesté le fait que la lombalgie commune pouvait être d’origine discale. On admet cependant aujourd’hui qu’un disque intervertébral pathologique est un contributeur significatif de la lombalgie commune, bien que la physiopathologie de celle ci reste mal connue. La présence de fibres nerveuses dans les couches périphériques et la production de médiateurs inflammatoires dans le noyau dégénératif expliqueraient cette origine discale. Cette étiologie est diagnostiquée par une antéflexion douloureuse et une reproduction de lombalgie lors d’une discographie. La prévalence des lombalgies chroniques discogéniques (LCD) est corrélée à la classification IRM de Pfirrmann, et les grades III à V, témoignant d’une importante dégénérescence d’un disque, sont ceux qui présentent le plus de risques. Dans cette lombalgie, le TNF- discal joue un rôle clé dans l’apparition des douleurs, et si aucun traitement n’a véritablement démontré son efficacité pour cette forme, on conçoit très bien que l’on puisse envisager de tester un anti TNF- en injection intradiscale. Un premier essai réalisé en 2007 avait conclu à une inefficacité complète de cette approche ; pourtant, une équipe japonaise a souhaité réitérer l’expérience, mais en utilisant des doses 100 fois plus importantes. Les 60 patients recrutés présentaient une LCD réfractaire aux traitements non chirurgicaux, une intensité douloureuse (EN) supérieure à 4, un score d’Oswestry Disability Index (ODI) supérieur à 30 % et une dégénérescence des disques intervertébraux de grade III à V sur, au maximum, deux niveaux lombaires. De plus, ils ne souffraient pas de signes neurologiques dans les membres inférieurs, douleurs et engourdissement compris. Les AINS prescrits avant l’étude ont été maintenus, mais sans ajustement de dose au cours de l’essai. C’est au hasard et en simple aveugle que les patients répartis en deux groupes de 30 ont reçu en injection intradiscale, soit un anti TNF- (etanercept 10 mg) associé à de la bupivacaïne, soit uniquement de la bupivacaïne. Dès les premiers jours, un soulagement significatif a été observé dans les deux groupes, suivi, au bout d’une semaine, d’une perte d’efficacité progressive. Toutefois, le soulagement constaté par l’EN restait toujours plus important dans le groupe Etanercept dès le premier jour et jusqu’à la huitième semaine. Mieux, entre 1 et 4 semaines, les patients bénéficiant d’un soulagement d’au moins 50 % étaient toujours plus nombreux dans le groupe Etanercept que dans le groupe contrôle. L’ODI montrait également une différence significative mais uniquement jusqu’à 4 semaines après l’injection. Les résultats de cette étude semblent confirmer l’implication du TNF-α dans la genèse des LCD. Evidemment, le nombre réduit de patients, l’absence de double aveugle et de recherche de cause facettaire des lombalgies sont autant d’éléments réduisant la portée de ces résultats. Pour autant, si les anti TNF-α semblent représenter un potentiel thérapeutique important dans les LCD, notamment parce qu’aucun effet indésirable n’est apparu au cours de l’étude, une amélioration de la durée d’action s’avère nécessaire pour justifier l’injection intradiscale de cette famille de traitements. 

Reference

Sainoh T, Orita S, Miyagi M, et al.
Single Intradiscal Administration of the Tumor Necrosis Factor-Alpha Inhibitor, Etanercept, for Patients with Discogenic Low Back Pain. Pain Med. 2015 Aug 4. doi: 10.1111/pme.12892.

Auteur

Dr. Antonin Sabon

Centre d'Activité Douleur Soins Palliatifs Centre Hospitalier Régional d'Orléans