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WHO guidelines

Management des douleurs du cancer : l’Organisation Mondiale de la Santé se positionne !

3
mai 2019
Douleur et cancer

La publication de recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est toujours un événement riche en enseignements. Au delà des conclusions que nous allons passer en revue, l’angle d’approche est à prendre en considération pour intégrer les recommandations à travers ce prisme. L’OMS, par nature, se positionne de façon très globale à l’échelle mondiale et entend proposer des stratégies accessibles au plus grand nombre, avec notamment une attention particulière aux pays dont le niveau socio-économique est faible. Le propos introductif de ce rapport est d’ailleurs très clair : si les opioïdes restent un traitement de choix recommandé dans la plupart des douleurs du cancer,  l’accès à ces molécules reste très hétérogène et insuffisant dans la plupart des pays. Et par ailleurs, l’OMS ne nie pas le paradoxe des pays développés dans lesquels les overdoses liées aux mésusages sont une réelle épidémie. Dès l’introduction, l’emblématique échelle de l’OMS et ses paliers sont écartés du jeu, ce qui est une grande nouveauté : cette échelle n’est plus adaptée en 2019 au management des douleurs du cancer.


Les objectifs de ces recommandations sont énoncés clairement : réduire les niveaux de douleurs et améliorer la qualité de vie ; individualiser l’évaluation de la douleur et ses traitements à travers une approche globale ; assurer la sécurité des soignants et des patients, intégrer les dimensions pharmacologiques, psychologiques et spirituelles ; rendre les antalgiques disponibles et accessibles ; favoriser l’administration orale, individualisée, à intervalles fixes, et avec une attention constante des détails ; et enfin intégrer la stratégie antalgique dans un continuum de gestion du cancer, dès le diagnostic.


Qu’apprend-on des recommandations en elles-mêmes ?
Tout d’abord l’initiation du traitement : celle-ci peut passer au choix par les AINS, le paracetamol, les opioïdes, et si besoin en association. Exit les paliers ! L’OMS ne distingue même plus les « ex » paliers 2 et 3, ce qui semble aujourd’hui bien plus réaliste dans nos pratiques cliniques en cancérologie. Pour le maintien de l’analgésie, n’importe quel opioïde peut être choisi, adapté à l’évaluation, et en regard de son efficacité et de sa tolérance. Le traitement des accès douloureux paroxystique repose sur un opioïde à libération immédiate comme molécule de secours,  dont le choix dépendra de la disponibilité et de la facilité d’administration : le débat fentanyl d’action rapide versus morphiniques à libération immédiate n’apparaît donc pas ici. Sur le sujet du changement et de la rotation des opioïdes, l’OMS ne se positionne ni contre, ni en faveur. Concernant la voie d’administration, si la voie orale reste la référence, l’OMS se positionne clairement pour l’utilisation d’autres voies et en premier lieu la voie sous-cutanée. Une recommandation évoque le sevrage en morphinique que l’on doit réaliser progressivement lorsque l’antalgie est atteinte par efficacité des traitements curatifs du cancer ou lorsqu’il existe une dépendance aux opioïdes. Côté adjuvants, l’OMS recommande dès que possible l’utilisation des corticostéroïdes, mais ne se positionne ni en faveur, ni contre l’utilisation des antidépresseurs et des anticonvulsivants dans les douleurs neuropathiques du cancer. Enfin, pour les douleurs liées aux métastases osseuses, l’OMS recommande en prévention et traitement l’utilisation des bisphoshonates, mais ne se positionne ni en faveur, ni contre l’utilisation d’’anticorps monoclonaux. Enfin, la radiothérapie est recommandée en mode unifractionné dès que possible dans le cadre des métastases douloureuses, et l’OMS se positionne ni en faveur, ni contre la radiothérapie métabolique dans le cadre des métastases osseuses diffuses.


Vous l’aurez compris : ces recommandations de l’OMS ne vont pas changer nos quotidiens de cliniciens prenant en charge les douleurs du cancer en France. Mais à une échelle mondiale, elles positionnent ce que doivent être les standards minimums accessibles pour tout patient. Et accessoirement elles nous amènent à considérer une approche différente d’un point de vue pédagogique, en bannissant une fois pour toutes l’échelle des trois paliers dans les douleurs du cancer !

Reference

WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents

ISBN 978-92-4-155039-0, World Health Organization 2018

Auteur

Dr Antoine Lemaire

Médecin douleur et soins de support Equipe Mobile de Soins de Support et Palliatifs et Centre d’Evaluation et Traitement de la Douleur – Centre Hospitalier de Valenciennes Responsable du Pôle Cancérologie et Spécialités Médicales - Centre Hospitalier de Valenciennes