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Thérapie

Méthadone, mais pas sans risque !

2.01
octobre 2018
Autres

Alors qu’il est quasi-quotidiennement évoqué « la crise des opioïdes », provoquant des comportements parfois trop excessifs dans un sens ou dans un autre dans le cadre des prescriptions d’opioïdes forts ou faibles, voici un autre sujet soumis à discussion : l’utilisation de la méthadone.
En France, cette molécule fait l’objet d’une AMM dans le cadre de la substitution des pharmacodépendances aux opiacés. Il existe 2 formes commercialisées : le sirop (depuis 1995) et les gélules (depuis 2008). Il a été observé entre 2009 et 2015, une prévalence d’utilisation qui a augmenté de 35%, avec 53782 personnes utilisant ce produit dont 2/3 sous la forme gélule en 2015. Dans ce contexte, plusieurs alertes sont mises en lumière, nous rappelant les risques liés à son utilisation et le mésusage dangereux parfois observé. La première alerte concerne l’obtention illégale de la méthadone : passant de 5,9% en 2008 à 10,1% en 2017. 2ème alerte : l’augmentation de la consommation par des sujets naïfs ou par des consommateurs occasionnels, donc en remplacement d’autres opioïdes (buprénorphine, héroïne, morphine), et surtout selon leur disponibilité sur les marchés illégaux. Il a été également observé une utilisation intraveineuse des formes galéniques autorisées en Frances (gélule, sirop) avec les risques que cela engendre (notamment infectieux…). Un autre risque vital concerne l’utilisation de la méthadone associée à d’autres agents dépresseurs respiratoires (héroïne, benzodiazépine, alcool/…). Les auteurs ont également observé une augmentation des cas nécessitant une prise en charge hospitalière, mais également des cas de décès plus importants : en 2016, l’enquête DRAMES (Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances) place la méthadone en première place des cause de décès, plus qu’avec l’héroïne, les opioïdes ou la buprénorphine. Enfin, le dernier point concerne l’utilisation de la méthadone comme traitement substitutif des pharmacodépendances aux antalgiques opioïdes et dans la douleur. Il est rappelé que dans ce contexte (hors AMM), les risques sont identiques, et le calcul des doses équianagésiques souvent complexe. Il faut donc réserver cette thérapeutique à des équipes expertes, pour les contextes de soins palliatifs avec situation de douleurs rebelles.

Pour limiter au maximum les risques, les auteurs rappellent que cette molécule est un agoniste complet des récepteurs µ, avec les mêmes effets dépresseurs respiratoires, sédatifs, des interactions pharmacodynamiques avec d’autres dépresseurs du système nerveux central, et une demi-vie variable et longue (autour de 24h). Cela entraine un maniement complexe, une évaluation attentive, une surveillance rapprochée (surtout en début de traitement).

Cet article permet de remettre au clair les risques liés à l’utilisation de la méthadone, en rappelant également les AMM et/ou avis d’experts. Pour tout patient, dans tout contexte, la balance bénéfice-risque doit être réfléchie et adaptée. Alors que l’on parle beaucoup des risques sanitaires liés à l’utilisation des opioïdes, face à la crise américaine, et sans observer en France cette « épidémie », il semble que la méthadone fasse plus de dégâts, et que nous devrions probablement y prêter plus d’attention.

Reference

Elisabeth Frauger, Nathalie Fouilhé Sam-Laï, Michel Mallaret, Joëlle Micallef

Améliorer la balance bénéfices/risques de la méthadone en respectant ses spécificités pharmacologiques, Thérapie, Available online 27 September 2018, In Press

Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP