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Revue du Rhumatisme Monographies

Patient âgé, douleurs chroniques… l’équation peut être difficile !

1.02
juin 2019
Douleur de la personne âgée

Parfois complexe, de son évaluation à la mise en route d’un traitement, la prise en charge de la douleur de la personne âgée peut être un véritable défi. Le nombre de personnes âgées augmente et la douleur peut concerner jusqu’à 52,4% des plus de 75 ans et même plus de 90% chez les personnes institutionnalisées ! Elles concernent les lombalgies, les douleurs musculo-squelettiques, mais aussi les douleurs neuropathiques. Première étape : l’évaluation, parfois  difficile selon le contexte et en dehors même des trouble de communication, et en faisant abstraction des croyances liées à l’âge, une revue de littérature préconise l’utilisation de l’échelle verbale simple, l’échelle numérique, le Questionnaire Concis de la Douleur ou le Geriatric Pain Measure. Sur le plan thérapeutique : médicaments et surtout approches non médicamenteuses font l’objet de recommandations dans un consensus français de 2017 (Capriz et al.). On y retrouve le paracétamol : pour les douleurs faibles à modérées, à la posologie de 3g/ jour pour les plus de 65-70 ans. Une mise en garde concernant l’association aux AVK est faite car il y a un risque significatif d’augmentation de l’INR. Les AINS doivent être utilisés à la plus faible dose et sur une période courte (>8jours), en préférant les demi-vie courtes : naproxéne, sulindac, oxicams, associés à un IPP. Selon l’avis de la commission de transparence, le néfopam ne doit pas être utilisé en douleur chronique et non détourné par voie orale. Parmi les opioïdes faibles, le tramadol oral, buvable permet une adaptation lente et progressive des doses. L’utilisation des opioïdes forts doit suivre les recommandations SFETD 2016, sans privilégier aucune molécule par rapport à une autre. Les traitements des douleurs neuropathiques : gabapentinoides (prégabaline, gabapentine), tricycliques (amitriptyline), IRSNa (duloxetine, venlafaxine), préconisés dans les recommandations internationales doivent être introduits de façon lente et progressive. On privilégiera les topiques : patchs de capsaïcine ou de lidocaïne (douleur post zostérienne) pour les douleurs localisées.

Enfin, les traitements non médicamenteux seront privilégiés autant que possible pour cette population fragile : hypnose (effet positif mais sur le court terme), acupuncture (efficace à court terme sur la gonarthrose), méditation pleine conscience (sur le court terme dans le lombalgie), l’activité physique (gonarthrose), la neurostimulation transcutanée (lombalgie chronique).

Quelque soit l’âge, il faut considérer la douleur chronique de façon globale, en prenant en compte ses différentes composantes et en proposant une prise en charge selon le modèle bio-psycho-social. Ceci est d’autant plus vrai en gériatrie ou des problématiques de maintien à domicile, de liens sociaux, d’isolement, de fragilité, de vulnérabilité interviennent. Une évaluation précise et attentive est indispensable. Les thérapeutiques seront personnalisées, adaptées aux besoins et aux fragilités détectées. Cet article nous rappelle que les antalgiques sont à manier avec une grande prudence, surtout en cas de poly-médication, ce qui est extrêmement courant en gériatrie. Un travail en équipe pluri-professionnelle est encore plus notable, avec un partenariat avec les équipes de gériatrie.

Reference

A. Simunek, S. Perrot, A-P. Trouvin
Traitement de la douleur du sujet âgé, Revue du Rhumatisme Monographies, Available online 2 April 2019, In Press

Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP