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La Revue de Médecine Interne

Petites fibres, grosses questions : la neuropathie qui interroge !

3
mars 2018
Douleurs neuropathiques

Difficiles à diagnostiquer ? Compliquées à comprendre par les patients ? Les neuropathies des petites fibres (NPF) font beaucoup parler et font l’objet de communications, publications et recherches. Dans l’article sélectionné ici, les auteurs synthétisent clairement les mécanismes, les aspects cliniques et para clinique: une bonne aide pour le quotidien des médecins confrontés à cette hypothèse diagnostique, malgré de nombreuses zones d’ombre persistantes! quand on parle des « petites fibres », il s’agit des fibres Aδ et C, qui participent à la genèse et la transmission des messages douloureux. Faut il rappeler que plusieurs éléments anatomiques et physiopathologiques sont impliqués? Donc une anomalie ou leur dysfonctionnement peut induire une NPF … Les nocicepteurs (mécanorécepteurs, thermorécepteurs…)  forment la terminaison périphérique du protoneurone, on y retrouve des canaux ioniques (dont les TRP) et des canaux sodiques voltages dépendants (les Nav). Leurs modifications pourront entrainer des insensibilités ou hypersensibilité, des allodynies. L’axone transmet ensuite l’information sous forme de potentiel d’action. On y retrouvé aussi les canaux V_Nav, des échangeurs de Na/Ca, Ces structures sont souvent impliquées dans la genèse des NPF. Les auteurs rappellent aussi que le système nerveux central joue un rôle essentiel dans la modulation un message douloureux, ce qui a pu poser quelques controverses pour faire la différence entre la fibromyalgie et les NPF. en effet, le critère de densité des petites fibres est l’un des principaux critères de NPF, certains auteurs retrouvant une diminution de leur densité dans la fibromyalgie, celle-ci a été considérée, à tort, comme une NPF et non comme une dysfonction centrale de la modulation de la douleur. Il faut donc poser le diagnostic de NPF en fonction des arguments cliniques précis, étayés par des examens paracliniques adaptés.
Trois groupes de patients sont identifiés en fonction de critères cliniques et d’examens complémentaires: NPF possible, NPF probable, NPF certaine. parmi les symptômes cliniques, ont retrouve: la douleur (douleur neuropathique typique, dépistée si besoin par le DN4), des troubles microcirculatoires (augmentation d cela chaleur locale, rougeur, douleur cuisante, essentiellement aux membres inférieurs), une atteinte végétative (les premiers observés peuvent être les troubles érectiles, mais aussi une hypotension orthostatique, des anomalies pupillaires, des troubles digestifs, absence d’adaptation du rythme cardiaque…).
Face à ces symptômes, quels examens réaliser ? Les auteurs rappellent que l’EMG n’évaluent que les grosses fibres, il peut donc être utilisé pour le diagnostic différentiel mais non pour poser celui de NPF. Parmi les explorations neurophysiologiques on a: les potentiels évoqués laser, la quantification des seuils sensitifs (QST), l’exploration du système végétatif (électrocardiogramme, test d’hypotension artérielle, test sudoromoteur, notamment à l’aide du Sudoscann*, non invasif). Une biopsie reste le pilier du diagnostic, elle permet le calcul de la densité intra-épidermique des fibres nerveuses, mais son aspect incisif et la technicité ne permettent pas sa réalisation en pratique courante pour tous. Pour finir, dans l’article les auteurs vont lister les différentes grandes étiologies de ces NPF (métaboliques, infectieuses, auto-immunes, toxiques, génétiques, para-néoplasiques…) ainsi que les traitements (qui sont ceux de la cause et les traitements des douleurs neuropathiques que vous connaissez tous!).
Cette synthèse permet de mieux comprendre, d’exposer de façon didactique les mécanismes, les moyens d’élaborer le diagnostic te de traiter ces NPF. il est intéressant de s’y référer pour éviter de les sous-diagnostiquer ou de les considérer comme une fibromyalgie, ou inversement!!!

Reference

V. Langlois, A.-L. Bedat Millet, M. Lebesnerais, S. Miranda, F. Marguet, Y. Benhamou, P. Marcorelles, H. Lévesque La neuropathie des petites fibres, La Revue de Médecine Interne
Volume 39, Issue 2, February 2018, Pages 99-106

Auteur

Rodrigue Deleens

Coordonnateur et directeur de la publication/Responsable éditorial Praticien Hospitalier -Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur CHU de Rouen Médecin attaché, CETD Hôtel Dieu, AP-HP