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Remettre en cause les idées reçues : l’utilisation de corticoïdes lors des infiltrations n’est pas utile dans les syndromes canalaires ….du nerf pudendal.

3
février 2017
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La névralgie pudendale se définit par des douleurs d’expression neuropathique siégeant dans le territoire anatomique du nerf (de l’anus au gland ou clitoris), aggravées par la station assise, n’entrainant habituellement pas de réveil nocturne ni d’hypoesthésie périnéale objective. Son étiologie principale est celle d’une compression nerveuse. Le terme de « syndrome canalaire du nerf pudendal » a donc été retenu pour ces patients et des critères cliniques diagnostiques consensuels ont été retenus (critères de Nantes), actuellement reconnus dans les classifications internationales des douleurs pelviennes.

Très logiquement, par analogie aux autres syndromes canalaires, des schémas thérapeutiques ont été proposés. Le traitement est d’abord symptomatique : médicaments de la douleur neuropathique, neurostimulation transcutané, physiothérapie, thérapies psycho-corporelles, hypnose. Des infiltrations sont également proposées en cas d’échec de la prise en charge médicale. Des corticoïdes sont constamment injectés simultanément dans une perspective thérapeutique. Les résultats de la littérature sont très disparates allant de 15 à 78% de patients améliorés (sur des critères rarement précisés). Les séries publiées sont de très faibles effectifs, les critères d’amélioration des plus flous, les sites et le nombre d’infiltrations variables.  Dans ces études les corticoïdes sont toujours associés aux anesthésiques locaux et il n’y a jamais de bras contrôle. L’objectif du travail de JJ Labat et al, qui vient d’être publiée dans le BJOG (British Journal of  Obstetric and Gynecology) a été de valider ou non l’utilisation des corticoïdes lors des infiltrations du nerf pudendal dans le cadre d’un protocole randomisé, multicentrique, en double aveugle, lors de l’évaluation trois mois après l’infiltration (objectif principal).

L’étude a comparé l’efficacité de trois types d’infiltrations du nerf pudendal dans le cadre du traitement de patients présentant les 4  critères  cliniques de Nantes. Les infiltrations étaient réalisées sous scanner systématiquement au niveau du ligament sacro épineux et au niveau du canal d’Alcock. Dans les trois bras les patients ont reçu la même dose d’anesthésiques locaux. Le Groupe A (lidocaïne  à 1% seule)  servait de bras contrôle. Dans le deuxième bras (groupe B) : les patients  recevaient  d’abord la procédure  A  puis  une dose de corticostéroides (20 mg de depomedrol) par la même aiguille à chaque site. Ce bras permettait de voir s’il existe un effet thérapeutique des stéroïdes supérieur aux anesthésiques locaux. Dans le troisième bras (groupe C) : les patients recevaient la même procédure que dans le groupe B (procédure A et 20 mg de depomedrol)  et  l’adjonction de grands volumes de sérum physiologique. Ce bras devait permettre d’étudier l’éventuel effet volume de l’infiltration (« hydrodissection »).

201 patients ont été inclus  et randomisés de façon homogène dans les 3 groupes. Le critère de jugement principal était l’évolution de l’intensité de la douleur évaluée par la moyenne des EVA maximales sur les 15 jours précédant l’analyse  à J0, J30, J60 et J90.

Trois mois après leur infiltration, 8 patients sur 68 (11·8%) du groupe anesthésiques seuls  sont répondeurs  versus  19 sur 114 (14·3%) du groupe anesthésiques avec corticoïdes. La différence n’est statistiquement pas significative (p=0·6165). Aucune différence n’a été retrouvée sur les différentes façons d’évaluer la douleur, sur les critères fonctionnels, ou sur les critères de qualité de vie. 

Cette étude,  sur une bien plus grande cohorte (201 patients randomisés) que toutes celles réalisées dans les syndromes canalaires, montre que l’on ne peut se fier aux habitudes, aux idées reçues et la nécessité des protocoles randomisés. Ainsi à  trois mois, les corticoïdes n’apportent pas de bénéfice thérapeutique supplémentaire aux anesthésiques locaux injectés au voisinage du nerf pudendal. Ils n’ont donc plus lieu d’être utilisés.

Reference

Labat JJ, Riant T, Lassaux A, Rioult B, Rabischong B, Khalfallah M, Volteau C, Leroi AM, Ploteau S.
Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised, double-blind, controlled trial. BJOG. 2017;124:251-60.

Auteur

Amélie Levesque