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International Journal of Surgery Case Reports

Rien ne sert d’opérer, il faut examiner à point

1.02
octobre 2018

Les auteurs évoquent une « irritation » des branches antérieures des nerfs intercostaux au travers des fascias des muscles abdominaux. Les branches antérieures des nerfs intercostaux constituent les nerfs cutanés abdominaux. Le conflit se trouve particulièrement à la sortie entre latéralement, le muscle transverse et médialement, le muscle grand droit. L’obésité, la grossesse, les antécédents de chirurgie avec cicatrices abdominales sont des facteurs de risques bien connus.

La clinique est assez typique pour celui qui connait ce syndrome, les douleurs abdominales sont montrées à l’aide d’un seul doigt par le patient et la mise en tension des abdominaux majore transitoirement les douleurs sous ce doigt (signe de Carnett).

Récemment, S.J Dancer, S.G. Macpherson et A.C. de Beaux se sont amusé à calculer le coût de l’errance diagnostic à propos d’un cas. Bien sûr après un rappel de la physiopathologie de ce syndrome et de sa clinique, vous aussi vous allez en rire… mais forcez de constater que nous participons peut-être tous, chaque semaine, à ce gaspillage de temps et d’argent simplement par méconnaissance de ce syndrome.

Il s’agit d’une femme de 58 ans en bonne santé qui consulte son médecin traitant pour un douleurs abdominale persistante, modérée, de la fosse iliaque gauche.

Une échographie abdominale et un bilan sanguin sont prescrits. Ces examens ne révélant rien un scanner est alors demandé. Celui-ci révèle une tumeur sous séreuse de l’utérus. Un avis gynécologique est pris et une hystéroscopie est faite. Finalement c’est par laparoscopie que la tumeur bénigne (fibrome) est retirée. Oui mais…les douleurs, elles, perdurent. Cependant pendant la laparoscopie le chirurgien identifie un hémangiome hépatique (incidentalome). Un avis gastro entérologique est demandé et une échographie de contrôle est réalisée. Le foie est alors décrit comme stéatosique. La patiente est stressée, douloureuse, on lui prescrit des laxatifs et des antidépresseurs. La patiente re-consulte son médecin traitant pour lui préciser que ses douleurs sont largement accentuées lorsqu’elle joue du saxophone, or c’est son métier !

Il redemande une échographie abdominale, cette fois ci avec des manœuvres d’hyperpression intra-abdominales pour être sûr de ne pas méconnaitre une hernie de la paroi.

Bien évidemment une petite hernie de Spiegel est visualisée et la patiente est réopérée.

Et ça ne s’arrête pas là. L’opération n’améliore pas la patiente qui continue désespérément de montrer sa douleur de façon très précise, du bout du doigt. Le chirurgien réalise alors que la hernie observée et repérée sous écho n’était pas à l’endroit de la douleur. Après une dernière IRM (on n’est jamais trop prudent), il reprend la patiente au bloc et identifie enfin ce qui pourrait bien être la cause des douleurs de la patiente :  un conflit évident d’un nerf cutané abdominal dans les fascias du transverse et du grand droit gauche. Eureka ! Il élargie du bout de sa pince le canal et retire un lipome. La patiente est enfin soulagée.

Il aura fallu 4 chirurgies (dont 1 avec 6 jours d’hospitalisation), 3 IRM, 1 scanner, 3 échographies, 14 rendez-vous médicaux, et 34 examens biologiques dont 2 recherches de marqueurs cancéreux pour identifier la cause des douleurs de la patiente.

Et le saxophone dans tout ça ? L’appui de l’instrument sur la fosse iliaque G et l’hyperpression intra-abdominale ont probablement favorisé le syndrome canalaire.

11500 livres dépensées (soit environ 13000 euros) juste parce que personne n’a mis son doigt exactement sur la douleur de la patiente ?

Le propos des auteurs n’est pas d’incriminer la prise en charge mais de reconnaitre que le diagnostic n’a pas été fait juste parce qu’aucun médecin n’y a pensé.

On estime ainsi que 10 à 30 % des douleurs abdominales chroniques seraient en lien avec des ACNES.

On aurait apprécié que les auteurs rajoutent quelques lignes sur les traitements. Ils n’évoquent que la chirurgie mais on peut avant cela proposer des traitements locaux moins invasifs. Les infiltrations loco dolenti d’anesthésiant locaux peuvent dans certain cas soulager de façon durable. L’utilisation de corticoïdes n’a pas montré de supériorité dans cette indication par rapport aux anesthésiants locaux seuls. L’avantage de l’infiltration loco dolenti c’est qu’elle vient confirmer la localisation pariétale de la cause des douleurs et permet ainsi d’éviter simplement des examens complémentaires coûteux ou parfois invasifs.

La radiofréquence pulsée a également été proposée dans cette indication. L’effet serait légèrement plus durable que l’infiltration d’anesthésiants locaux.
 

L’article ne révolutionne pas la science mais a l’immense mérite d’utiliser une méthode pédagogique efficace (le contre-exemple) pour nous permettre à tous d’améliorer nos pratiques.

Reference

Dancer SJ, Macpherson SG, de Beaux AC
Protracted diagnosis of ACNES: a costly exercise, J Surg Case Rep. 2018 Sep 6;2018(9)

Auteur

Amélie Levesque

Consultations d' Algies pelvipérinéales, service d'urologie CHU Nantes