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Syndrome du piriforme : affaire classée ?

2.01
octobre 2016
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Le syndrome du piriforme se définit par des douleurs de la fesse et de la jambe, dans le territoire du nerf sciatique, souvent tronquées au genou et majorées en position assise. Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur les critères diagnostiques, ni même sur l’existence  réelle de ce syndrome, certains évoquent une prévalence de 12.2% à 27%.Décrit  la première fois en 1928 par Yeoman, il a rapidement été mis de côté après la publication de Mixter and Barr en 1934  décrivant la hernie discale comme cause majeure de la sciatique. Ce n’est qu’avec l’avènement des techniques d’imagerie moderne que des signes objectifs ont relancé le débat sur l’existence de ce syndrome. Sa physiopathologie est incertaine mais l’hypertrophie et le spasme du muscle sont les plus répandues. Le choc contondant et la sur-sollicitation à répétition du muscle en seraient les causes les plus fréquentes. D’autres hypothèses plus récentes évoquent la présence de bandes fibreuses au contact du nerf qui empêcheraient ou limiteraient sa mobilité, l’adaptation ergonomique du nerf à la position assise requérant en moyenne 28 mm de mobilité. Les variations anatomiques sont également évoquées dans les causes de ce syndrome. Les plus fréquentes sont le passage du nerf sciatique au travers du muscle piriforme et la possible compression du nerf par l’artère glutéale supérieure. Tout comme au sujet de la physiopathologie, il n’y a aucun consensus sur les signes ou tests cliniques distinctifs. La plupart des spécialistes utilisent finalement l’infiltration du muscle sous scanner pour y voir plus clair. En ce qui concerne les examens d’imagerie, l’échographie est souvent limitée compte tenu de l’interposition malencontreuse mais fréquente de graisse dans cette partie du corps. C’est donc l’IRM, en séquence STIR, qui permet de mettre en évidence un œdème péri-nerveux et donc son irritation. L’IRM permet aussi parfois de mettre en évidence des déformations du nerf sciatique au contact du muscle, témoignant d’une compression du muscle sur le nerf. Quoi qu’il en soit, tout le monde reconnait qu’il existe des patients avec cette symptomatologie particulière qui doivent être pris en charge, que ce soit à cause du piriforme ou non ! Quels traitements pour ces patients ? Un des plus proposé est l’étirement spécifique du muscle piriforme. Il requiert un kinésithérapeute expérimenté et un patient prêt à accepter une rémission lente. Il semblerait tout de même que 79% des patients soient améliorés de + de 50%. Oui mais pour combien de temps ? L’infiltration en plus d’être « diagnostique » peut être envisagée comme  « thérapeutique » si on ajoute aux anesthésiants locaux des corticoïdes retards.  Bien que l’infiltration soit une aide précieuse dans la démarche diagnostique elle semble n’être proposée qu’à 20 % des patients concernés. Enfin, en cas de non réponse au traitement conservateur, la chirurgie devra être discutée. La chirurgie visera à débrider les tissus au contact du nerf sciatique s’ils existent, et à libérer le nerf de tout conflit entre la grande et la petite échancrure sciatique. L’approche par endoscopie a été récemment (mars 2016) proposée par une équipe néozélandaise. Un des avantages de cette  technique mis en avant par les auteurs est de limiter les saignements  par l’utilisation d’une sonde de radiofréquence qui permet de conjuguer en même temps  la dissection, l’aspiration et la coagulation. Ce « bistouri multifonction »  développé pour l’endoscopie permettrait  d’éviter  les 30 % de récidive post-opératoire de la fibrose décrits par les auteurs en cas de chirurgie ouverte.  Cette variante de l’arthroscopie de hanche assure selon les auteurs une excellente visibilité et permet une coagulation aisée. Ils précisent tout de même qu’il n’est pas simple de se repérer dans cette zone et que le chirurgien doit être expérimenté.
Même si cette étude qui décrit une nouvelle technique chirurgicale ne donne aucun élément sur ces résultats cliniques, elle a le mérite de relancer les débats sur ce syndrome controversé et souvent laissé de côté faute de débouché thérapeutique.

Reference

Knudsen JS, Mei-Dan O, Brick MJ.
Piriformis Syndrome and Endoscopic Sciatic Neurolysis. Sports Med Arthrosc. 2016 Mar;24 

Auteur

Anonyme