Derniers articles analysés

  • 2018 : année du plastique…2019 : année du psycho-plastique ?

    2.01
    Revue: Pain Research & Management

    En 2018, l’Association Internationale pour l’Etude et le Traitement de la Douleur (IASP) proposait l’adjectif « nociplastique » pour qualifier, dans la pratique clinique, des douleurs jusqu’alors difficilement classables et « résultant d’une altération de la nociception malgré l’absence de preuves évidentes de lésions tissulaires réelles ou potentielles, de maladies ou de lésions du système somato-sensoriel causant l’activation des nocicepteurs périphériques» (IASP). Les douleurs nociplastiques seraient une des manifestations cliniques de la sensibilisation centrale (SC). L’IASP la définit comme une «réactivité accrue des neurones nociceptifs du système nerveux central (voies afférentes)». Elle correspond à une amplification de la perception douloureuse (conduisant à l’hyperalgésie) et a été décrite, principalement, chez des patients porteurs de douleurs musculo-squelettiques. Les mécanismes biologiques qui la sous-tendent ne sont aujourd’hui que partiellement connus.

    Pour ces chercheurs, elle pourrait être un facteur explicatif des résultats contradictoires retrouvés dans les études pourtant sur les relations unissant les facteurs psychologiques ; tels que l’anxiété/dépression, le catastrophisme et la kinésiophobie à l’intensité douloureuse et ses répercussions fonctionnelles (ID-RF). Certains travaux font en effet état de corrélations significativement positives entre les facteurs psychologiques et l’ID-R alors que d’autres ne retrouvent aucune corrélation significative. Leur étude a porté sur un échantillon de 20 patients consultant dans une clinique orthopédique japonaise et souffrant de douleurs musculo-squelettiques ; pour 55 % d’entre eux il s’agissait de lombalgies. Son âge moyen était de 67 ans avec une prédominance féminine (à 60 %) et une ancienneté douloureuse moyenne de deux ans. Les sujets souffrant de lésions médullaires ou cérébrales, de maladies neurologiques et/ou de syndromes démentiels étaient exclus du protocole. L’échantillon devait compléter une série d’auto questionnaires évaluant la SC, l’ID-RF ainsi que chacun des facteurs psychologiques précédemment évoqués. Les résultats du traitement statistique des données ainsi recueillies mettent en évidence plusieurs relations significatives. Tous les facteurs psychologiques étaient corrélés positivement à l’ID-RF. Cependant, seul le catastrophisme avait une corrélation directe avec l’ID-RF. Les auteurs ont souhaité évaluer le potentiel modérateur de la SC dans les relations unissant les facteurs psychologiques à l’ID-RF. Pour la relation entre l’anxiété/dépression et l’ID-RF, la modulation retrouvée était totale alors qu’elle n’était que partielle pour la relation entre le catastrophisme et l’ID-RF. Il s’agit de la première étude démontrant les effets significatifs de la SC sur les relations unissant les facteurs psychologiques à l’ID-RF. Les auteurs expliquent leurs résultats en se référant aux connaissances actuelles sur les mécanismes endogènes impliqués dans la régulation des messages douloureux. En effet, l’émotivité négative et la focalisation attentionnelle sur la douleur (composante cognitive du catastrophisme) participeraient, avec la SC, à une hypo-activation des voies nerveuses descendantes de la douleur (contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs).

    Ils recommandent aux praticiens une évaluation conjointe de la SC et des facteurs psychologiques habituellement impliqués dans la chronicisation douloureuse. Ils supposent la présence d’un cercle vicieux entre la SC et les facteurs psychologiques et recommandent des actions thérapeutiques ciblées pour chacun. Leur hypothèse étant qu’il serait possible, en agissant sur l’un, d’avoir un impact indirect sur l’autre. Affaire à suivre…

  • Patient âgé, douleurs chroniques… l’équation peut être difficile !

    1.02
    Revue: Revue du Rhumatisme Monographies

    Parfois complexe, de son évaluation à la mise en route d’un traitement, la prise en charge de la douleur de la personne âgée peut être un véritable défi. Le nombre de personnes âgées augmente et la douleur peut concerner jusqu’à 52,4% des plus de 75 ans et même plus de 90% chez les personnes institutionnalisées ! Elles concernent les lombalgies, les douleurs musculo-squelettiques, mais aussi les douleurs neuropathiques. Première étape : l’évaluation, parfois  difficile selon le contexte et en dehors même des trouble de communication, et en faisant abstraction des croyances liées à l’âge, une revue de littérature préconise l’utilisation de l’échelle verbale simple, l’échelle numérique, le Questionnaire Concis de la Douleur ou le Geriatric Pain Measure. Sur le plan thérapeutique : médicaments et surtout approches non médicamenteuses font l’objet de recommandations dans un consensus français de 2017 (Capriz et al.). On y retrouve le paracétamol : pour les douleurs faibles à modérées, à la posologie de 3g/ jour pour les plus de 65-70 ans. Une mise en garde concernant l’association aux AVK est faite car il y a un risque significatif d’augmentation de l’INR. Les AINS doivent être utilisés à la plus faible dose et sur une période courte (>8jours), en préférant les demi-vie courtes : naproxéne, sulindac, oxicams, associés à un IPP. Selon l’avis de la commission de transparence, le néfopam ne doit pas être utilisé en douleur chronique et non détourné par voie orale. Parmi les opioïdes faibles, le tramadol oral, buvable permet une adaptation lente et progressive des doses. L’utilisation des opioïdes forts doit suivre les recommandations SFETD 2016, sans privilégier aucune molécule par rapport à une autre. Les traitements des douleurs neuropathiques : gabapentinoides (prégabaline, gabapentine), tricycliques (amitriptyline), IRSNa (duloxetine, venlafaxine), préconisés dans les recommandations internationales doivent être introduits de façon lente et progressive. On privilégiera les topiques : patchs de capsaïcine ou de lidocaïne (douleur post zostérienne) pour les douleurs localisées.

    Enfin, les traitements non médicamenteux seront privilégiés autant que possible pour cette population fragile : hypnose (effet positif mais sur le court terme), acupuncture (efficace à court terme sur la gonarthrose), méditation pleine conscience (sur le court terme dans le lombalgie), l’activité physique (gonarthrose), la neurostimulation transcutanée (lombalgie chronique).

    Quelque soit l’âge, il faut considérer la douleur chronique de façon globale, en prenant en compte ses différentes composantes et en proposant une prise en charge selon le modèle bio-psycho-social. Ceci est d’autant plus vrai en gériatrie ou des problématiques de maintien à domicile, de liens sociaux, d’isolement, de fragilité, de vulnérabilité interviennent. Une évaluation précise et attentive est indispensable. Les thérapeutiques seront personnalisées, adaptées aux besoins et aux fragilités détectées. Cet article nous rappelle que les antalgiques sont à manier avec une grande prudence, surtout en cas de poly-médication, ce qui est extrêmement courant en gériatrie. Un travail en équipe pluri-professionnelle est encore plus notable, avec un partenariat avec les équipes de gériatrie.

  • Perde du poids c’est un remède antalgique intéressant…

    3
    Revue: European Journal of Pain

    La douleur musculo-squelettique (MSK) est fréquente chez les patients en situation d’obésité. Les services nutrition avec des programmes multidisciplinaires de prise en charge ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction pondérale. Cependant, la douleur MSK en tant qu’objectif de résultat dans la perte de poids n'est pas systématiquement rapportée dans la littérature concernant ces programmes de réduction pondérale. Etude rétrospective sur une cohorte de patients inclus dans un programme spécialisé multidisciplinaire de  réduction pondérale. Evaluation de la prévalence et d’intensité de la douleur chez les patients et analyse de l’évolution de la douleur à l’issue du programme.

    Sur les 806 patients inscrits au programme (01 / 2011-02 / 2015), 59% (n = 476) ont participé à leur réévaluation à six mois. L'âge moyen global était de 45,1 ± 12 ans et 62% (n = 294) étaient des femmes. A baseline, 70% (n = 281) ont signalé une lombalgie et 59% (n = 234) avaient des douleurs au(x) genou(x). Au moment de la réévaluation, 37,3% (n = 177) des patients ont perdu ≥ 5% du poids corporel, 58,7% (n = 279) étaient stables en poids (perte ou gain de poids de 5%) et 4,0% (n = 19) avaient pris au moins 5% du poids corporel. La prévalence de la lombalgie et des douleurs au(x) genou(x) a été réduite de manière significative chez les patients ayant perdu ≥ 5% de leur poids. Les variables prédictives d'un changement cliniquement significatif de l’intensité douloureuse de la lombalgie incluaient un score douleur initial plus élevé, un poids initial plus important (P <0,05). Une douleur d’intensité plus élevée à baseline et un âge jeune étaient significativement prédictifs d’un changement cliniquement significatif pour les gonalgies (p <0,05).

    Au sein de ce programme de réduction pondérale multidisciplinaire, les patients ayant perdu du poids ont constaté une amélioration de leur douleurs lombaire et/ou du(des) genou(x). Les stratégies de gestion de la douleur intégrées au sein des services de gestion du poids semblent constituer une approche globale et nécessaire de la gestion de l'obésité.

    Si le bon sens et quelques publications antérieures nous faisaient recommander à nos patients douloureux en situation d’obésité de perdre du poids, cette étude sur un grand nombre de patients a le mérite d’apporter des preuves de l’intérêt d’une prise en charge multimodale.

    En effet dans le programme proposé aux patients, outre les aspects habituels d’un travail sur l’alimentation et la prise en charge psychologique, les patients ont aussi eu une prise en charge en kinésithérapie. L’amélioration des douleurs est donc probablement la résultante de cette vision pas seulement nutritionniste mais aussi de revalidation des patients.

    Les résultats, en se basant sur une réduction d’au moins 30% du score de douleur, montrent que 41% des patients avec une lombalgie et 34% des patients avec gonalgie ont atteint ce seuil habituellement considéré comme cliniquement significatif.

    Ces résultats nous incitent donc à ne pas négliger cet aspect de la prise en charge de nos patients ayant des douleurs musculosquelettiques et une obésité importante. Il faut donc organiser une prise en charge globale en incluant les équipes de nutrition.

  • Un environnement virtuel pour la prise en charge de la lombalgie chronique

    2.01
    Revue: PLOS ONE

    Tout comme les patients souffrant de SDRC, les patients lombalgiques chroniques peuvent présenter des altérations du schéma avec réorganisation corticale qui participe à la chronicisation des douleurs. Pour corriger ces altérations du schéma corporel les auteurs proposent l’utilisation de la réalité virtuelle (RV) qui permet de créer un environnement enrichi de stimulations multisensorielles. L’objectif était d’améliorer le schéma corporel du patient en améliorant le contrôle des mouvements du tronc.

    Les auteurs ont réalisé une étude de preuve de concept de 20 patients avec lombalgies chroniques. Une évaluation multidimentionnelle douleur (NRS, McGill, BPI, Roland Morris), activités (ADL, IADL), neuropsychologique, personnalité, depression, qualité de vie, cinématique (Pholhemus tracking G4 : système permettant  de mesurer l’amplitude de mouvement moyenne et maximale lors de mouvement du tronc en flexion/extension, rotation et inclinaison) et proprioceptive (évaluation de la précision dans l’amplitude du mouvement au cours des répétitions) a été réalisée. Les patients ont bénéficié de 12 séances de rééducation sensorimotrice par RV d’une heure réparties sur 4-6 semaines. Le patient réalisait des exercices de flexion/extension, rotation, inclinaison du tronc dans diverses positions. Un objectif à atteindre pour chaque exercice était défini. L’avatar dans l’environnement virtuel reproduisait les mouvements du patient qui percevait immédiatement un retour visuel et auditif de ses performances.

    Les auteurs retrouvaient une amélioration significative et cliniquement pertinente de l’intensité douloureuse (2,4 points de l’EN douleur), une amélioration significatives de 5 des 8 sus échelles du SF-36 (fonctionnement physique, limitations liées au problème physique, douleur physique, vitalité, fonctionnement social) et du score BDI. Les scores neuropsychologiques initiaux ne montraient pas d’anomalie des fonctions cognitives cependant après traitement il existait une amélioration significative de tests évaluant l’attention sélective (test de Stroop), et les troubles mnésiques (liste et figure de Rey, empans de chiffres). Par ailleurs il existait une amélioration significative des amplitudes du tronc, de la proprioception et  des limitations d’activités.

    La RV permettant une stimulation multisensorielle dans un environnement controlé pourrait donc être intéressante chez le patient lombalgique chronique pour améliorer le contrôle du mouvement et probablement le schéma corporel. Cette amélioration du schéma corporel pourrait conduire à une amélioration de la douleur, des activités, des fonctions cognitives. Ces résultats restent à confirmer par des ERC. Cependant il s’agit d’une technique couteuse et difficile d’accès dont il serait intéressant de comparer l’efficacité et le cout à une prise en charge multidisciplinaire en MPR qui permet également une rééducation multi sensorielle mais en environnement réel. La RV a-t-elle un effet surajoutée sur la kinésiophobie et l’algophobie du patient du fait de la réalisation des mouvements dans un environnement virtuel ?

     

  • Mais qui prescrit du cannabis thérapeutique ?

    3
    Revue: Journal of Pain and Symptom Management

    Les auteurs de cet article, algologues et chercheurs à la faculté israélienne de médecine et d’action sociale ont réalisé une étude avec pour objectif principal de déterminer les facteurs influençant  les intentions de prescription de cannabis thérapeutique, et les différences à ce propos entre les diverses spécialités médicales. A noter que cette thérapeutique est légale en Israël.

    Plusieurs études précédentes ont montré que les différences de prescriptions n’étaient pas uniquement dues à des facteurs médicaux tels que : l’expérience du praticien, ou encore la situation médicale du patient. D’autres facteurs plus subjectifs et individuels sous-tendent les prescriptions médicamenteuses.

    Afin d’étudier cela, les auteurs se sont basés sur la Théorie du Comportement Planifié (TCP), dont la pertinence à prédire des comportement dans le domaine de la santé, a été maintes fois démontrée. La TCP postule que le comportement humain, pour être effectif, doit d’abord être décidé/planifié. Pour être décidé, trois facteurs sont déterminants:

    - Les jugements sur la désirabilité du comportement et sur ses conséquences (attitudes par rapport au comportement);
    - Les considérations sur l’influence et l’opinion des proches sur le comportement (les normes sociales);
    - Les croyances sur la capacité du sujet à réussir le comportement (sentiment d’auto-efficacité).

    Les auteurs ont mené une étude en deux temps : un premier temps d’analyse quantitative, un deuxième temps d’analyse qualitative.

    L’analyse quantitative  a été réalisée sur 247 médecins (généralistes, oncologues et algologues), à qui étaient montrées deux vignettes cliniques : l’une rapportant le cas d’un patient souffrant de douleurs chroniques, l’autre d’un patient souffrant de douleurs cancéreuses.

    L’analyse qualitative a consisté en une interview de 25 praticiens recherchant les déterminants de leur choix de prescription et les croyances associées.

    De façon attendue il apparait que les praticiens sont plus enclins à prescrire du cannabis thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs cancéreuses que chez les patients souffrant de douleurs chroniques.

    Concernant les différences entre spécialités médicales : les algologues sont les plus réticents à recommander le cannabis thérapeutique, puis viennent les médecins généralistes, puis les oncologues.

    Concernant les intentions de prescrire du cannabis thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs chronique, il apparait qu’elles sont plus influencées par des variables subjectives que médicales et notamment : une attitude plus favorable vis-à-vis de la thérapeutique, un sentiment d’auto-efficacité plus important, et une moins importante considération des « normes sociales ».

    Cette étude met donc en lumière le fait que les prescriptions médicales, notamment celles concernant le cannabis thérapeutique en douleur chronique, ne sont pas uniquement déterminées par des facteurs médicaux, mais également par d’autres variables plus cognitives et comportementales.

    Thematique: Autres
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  • Auto questionnaires pour la douleur chronique : enfin un palmarès ! And the winner is…

    3
    Revue: PAIN

    La kinésiophobie, le catastrophisme, les stratégies d’adaptation psychologique (coping) ainsi que le sentiment d’auto efficacité personnelle face à la douleur sont des facteurs psychosociaux influençant le pronostic suite à la survenue de douleurs aiguës. De nombreux outils psychométriques existent actuellement pour évaluer chacun de ces facteurs auprès des patients souffrant de douleurs musculosquelettiques (DMS).

    L’intention des auteurs de cet article était d’identifier les auto questionnaires les plus pertinents, pour une utilisation en soins primaires auprès des patients DMS susceptibles de se chroniciser. Pour se faire, ils ont sollicité un consensus d’experts à partir d’une méthodologie suivant trois étapes. Lors de la première étape, la base de données pubmed leur ont permis de repérer les auteurs ayant publié au moins six articles portant sur l’évaluation d’au moins un de ces 4 facteurs psychosociaux auprès de patients DMS, dans des revues à comité de lecture. Ces auteurs étaient ensuite sollicités pour entrer dans ce processus de consensus entre février et août 2017. Un panel de 36 experts a ainsi pu être constitué. Il exerçait principalement en Amérique du Nord et en Europe dans le champ psychologique, médical ou paramédical. Il leur était demandé, pour chaque facteur psychosocial, de lister les autos questionnaires qu’ils jugeaient comme étant les plus pertinents pour l’évaluation de patients DMS par les professionnels des soins primaires, sans formation particulière en santé mentale. Au cours de la seconde étape, tous les intitulés des outils mentionnés lors de l’étape 1 étaient communiqués au panel. Les chercheurs lui transmettaient également quelques données sur les qualités psychométriques de chaque instrument cité. Il devait ensuite évaluer la pertinence de chaque instrument à l’aide d’une échelle numérique (0–10). Leur évaluation devait prendre en compte les propriétés psychométriques de l’outil, son contenu, sa faisabilité (temps de passation et facilité de compréhension), l’expertise professionnelle et les expériences personnelles de sa passation. Pour qu’un auto questionnaire puisse être soumis à la troisième étape du processus de consensus il devait avoir reçu une note de pertinence supérieure à 7/10 par au moins 50 % du panel. Enfin, à la troisième étape, les auteurs soumettaient au panel un maximum de 5 outils, pour chaque facteur psychosocial. Ces outils étaient ceux dont les niveaux de pertinence moyenne étaient les plus élevés au terme de la seconde étape. Le panel devait fournir une dernière analyse à la fois quantitative et qualitative des instruments ainsi retenus pour l’évaluation de chaque facteur psychosocial. Il devait à nouveau juger de la pertinence de chaque échelle, à partir d’une seule et unique question fermée (« oui/non/je ne sais pas »). Par ailleurs, il était invité à partager ses expériences positives et négatives avec ces outils.

    Les auteurs considéraient qu’un consensus de pertinence était atteint, pour chaque instrument évalué, quand au moins 75 % du panel leur attribuait un « oui » ou un « non». À l’étape 1, le panel identifiait près de 30 auto questionnaires utilisables auprès des patients DMS. Au terme du processus de consensus 2 ou 3 outils étaient recommandés pour chaque facteur. Pour la kinésiophobie : le « Fear Avoidance Belief Questionnaire » (FABQ), le « Tampa Scale of kinesiophobia » (TSK) et sa version abrégée ; pour le catastrophisme: le « Pain Catastrophizing Scale » (PCS) et le «Coping Strategies Questionnaire-Revised » (CSQ-R); pour le coping : le CSQ, le CSQ-R et le « Chronic Pain Coping Inventory » (CPCI) et enfin pour le sentiment d’auto efficacité personnelle face à la douleur : le « Pain Self Efficacy Questionnaire » (PSEQ) et sa version en 2 items (PSEQ-2).

    Thematique: Autres
    Étiquette:
  • Management des douleurs du cancer : l’Organisation Mondiale de la Santé se positionne !

    3
    Revue: WHO guidelines

    La publication de recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est toujours un événement riche en enseignements. Au delà des conclusions que nous allons passer en revue, l’angle d’approche est à prendre en considération pour intégrer les recommandations à travers ce prisme. L’OMS, par nature, se positionne de façon très globale à l’échelle mondiale et entend proposer des stratégies accessibles au plus grand nombre, avec notamment une attention particulière aux pays dont le niveau socio-économique est faible. Le propos introductif de ce rapport est d’ailleurs très clair : si les opioïdes restent un traitement de choix recommandé dans la plupart des douleurs du cancer,  l’accès à ces molécules reste très hétérogène et insuffisant dans la plupart des pays. Et par ailleurs, l’OMS ne nie pas le paradoxe des pays développés dans lesquels les overdoses liées aux mésusages sont une réelle épidémie. Dès l’introduction, l’emblématique échelle de l’OMS et ses paliers sont écartés du jeu, ce qui est une grande nouveauté : cette échelle n’est plus adaptée en 2019 au management des douleurs du cancer.


    Les objectifs de ces recommandations sont énoncés clairement : réduire les niveaux de douleurs et améliorer la qualité de vie ; individualiser l’évaluation de la douleur et ses traitements à travers une approche globale ; assurer la sécurité des soignants et des patients, intégrer les dimensions pharmacologiques, psychologiques et spirituelles ; rendre les antalgiques disponibles et accessibles ; favoriser l’administration orale, individualisée, à intervalles fixes, et avec une attention constante des détails ; et enfin intégrer la stratégie antalgique dans un continuum de gestion du cancer, dès le diagnostic.


    Qu’apprend-on des recommandations en elles-mêmes ?
    Tout d’abord l’initiation du traitement : celle-ci peut passer au choix par les AINS, le paracetamol, les opioïdes, et si besoin en association. Exit les paliers ! L’OMS ne distingue même plus les « ex » paliers 2 et 3, ce qui semble aujourd’hui bien plus réaliste dans nos pratiques cliniques en cancérologie. Pour le maintien de l’analgésie, n’importe quel opioïde peut être choisi, adapté à l’évaluation, et en regard de son efficacité et de sa tolérance. Le traitement des accès douloureux paroxystique repose sur un opioïde à libération immédiate comme molécule de secours,  dont le choix dépendra de la disponibilité et de la facilité d’administration : le débat fentanyl d’action rapide versus morphiniques à libération immédiate n’apparaît donc pas ici. Sur le sujet du changement et de la rotation des opioïdes, l’OMS ne se positionne ni contre, ni en faveur. Concernant la voie d’administration, si la voie orale reste la référence, l’OMS se positionne clairement pour l’utilisation d’autres voies et en premier lieu la voie sous-cutanée. Une recommandation évoque le sevrage en morphinique que l’on doit réaliser progressivement lorsque l’antalgie est atteinte par efficacité des traitements curatifs du cancer ou lorsqu’il existe une dépendance aux opioïdes. Côté adjuvants, l’OMS recommande dès que possible l’utilisation des corticostéroïdes, mais ne se positionne ni en faveur, ni contre l’utilisation des antidépresseurs et des anticonvulsivants dans les douleurs neuropathiques du cancer. Enfin, pour les douleurs liées aux métastases osseuses, l’OMS recommande en prévention et traitement l’utilisation des bisphoshonates, mais ne se positionne ni en faveur, ni contre l’utilisation d’’anticorps monoclonaux. Enfin, la radiothérapie est recommandée en mode unifractionné dès que possible dans le cadre des métastases douloureuses, et l’OMS se positionne ni en faveur, ni contre la radiothérapie métabolique dans le cadre des métastases osseuses diffuses.


    Vous l’aurez compris : ces recommandations de l’OMS ne vont pas changer nos quotidiens de cliniciens prenant en charge les douleurs du cancer en France. Mais à une échelle mondiale, elles positionnent ce que doivent être les standards minimums accessibles pour tout patient. Et accessoirement elles nous amènent à considérer une approche différente d’un point de vue pédagogique, en bannissant une fois pour toutes l’échelle des trois paliers dans les douleurs du cancer !

    Thematique: Douleur et cancer
  • La neuropathie périphérique chimio induite une douleur rebelle… ? Pas pour l’équipe de Necker : Une nouvelle piste topique !!

    2.01
    Revue: Support Care Cancer

    L’équipe de soins palliatifs de l’hôpital Necker propose une approche topique pour la prise en charge des neuropathies périphériques chimio-induites douloureuses : l’utilisation de crème d’amitriptyline fortement concentrée à 10%. Il s’agit d’une étude pilote prospective ouverte non contrôlée sur 44 patients. Les résultats sont saisissants : L’EN (Echelle Numérique) moyenne diminue de 5 points passant de 7 à 2 en un mois, elle évolue déjà de 7 à 4 en une semaine. La tolérance est excellente en dehors d’un patient ayant une dermatite atopique préalable qui a arrêté l’application de la crème pour irritation de la peau. L’application bi-quotidienne pendant au moins 30 minutes s’est faite chez 2 populations de patient : moins d’un mois sans traitement spécifique pour les neuropathies douloureuses et plus d’un mois avec traitement. Pour 11 patients, elle a permis de reprendre des doses de chimiothérapie à celles préalables qui a avaient été diminué du fait des douleurs.


    Les questionnements qui en découlent sont multiples… Ces résultats passent-ils la barre du « contre placebo » ? Y a-t-il le même type d’efficacité sur des neuropathies « anciennes » souvent adressées après plusieurs mois, voire années d’évolution au spécialiste douleur dont l’accès est parfois long ? Quels positionnements ce type de traitement pourrait avoir dans le parcours patient : traitement topique pendant la chimiothérapie ? Quid de l’évolution naturelle des douleurs neuropathiques induites par la chimiothérapie ? (20% des patients arrêtent l’amitriptyline 10% après 1 mois de traitement en raison de soulagement total. Les auteurs proposent une efficacité à long terme mais n’est-ce pas une évolution naturelle ?) Le suivi proposé (appel à 48h, consultation à semaine 1, 2, 4 puis tous les mois) participe-t-il à cette efficacité ? Et bien sûr pour assouvir notre soif de connaissance : quel est le mécanisme physiopathologique?


    Les auteurs avancent une réponse à cette question: « Le mécanisme impliqué est encore inconnu, mais le travail préclinique a démontré que l'administration locale d'amitriptyline produit des effets périphériques, des actions antinociceptives et antihyperalgiques dans des modèles de douleur inflammatoire et neuropathique chez le rat ».


    Ainsi ces résultats sont beaucoup plus marqués que ceux retrouvés dans des études contrôlées contre placébo en double aveugle explorant des topiques moins concentré en amitriptyline (3 et 4%) et en association (kétamine, baclofène), ou que l’utilisation de traitement plus usuel comme la duloxetine qui montre une meilleure efficacité que le placebo pour les neuropathies douloureuses chimio induites mais qui n’apportant qu’une baisse de 1 points sur l’EN….

     

    Cette étude, non contrôlée, sur une petite population et avec un suivi sur une durée assez brève ne permet pas d’obtenir des éléments de preuves suffisants mais ouvre des pistes à la discussion. Les traitements topiques  pour des douleurs localisées sont aujourd’hui privilégiés mais restent encore assez peu nombreux. Nous attendons donc avec impatience d’autres études contrôlées pour confirmer l’intérêt des topiques d’amitriptyline fortement concentrés !!

    Thematique: Douleur et cancer
  • Un biomarqueur électrique et électronique, un peu d’intelligence artificielle et on aurait LA bonne évaluation de la douleur objective…?

    2.01
    Revue: Neuroscience Letters

    De nombreux soignants en ont rêvé, une équipe américaine nous la propose : une machine à évaluer la douleur !

    La crise des opioïdes aux USA n’aura peut être pas seulement pour conséquence une prise de conscience de mésusages dramatiques et de communications malheureuses, mais peut être apportera-t-elle des pistes ou au moins des travaux pour proposer un outil technologique d’évaluation de la douleur. Pourquoi ? Car en réponse à cette crise, la NIH (National Institute for Health) a octroyé des budgets conséquents dans la recherche et de développement de « biomarqueurs » de la douleur. Qu’appelle-t-on alors un « biomarqueur » ? Voici la définition du « Biomarker Definitions Working Group » de 2001 : il s’agit d’ « une caractéristique objectivement mesurée et évaluée en tant qu'indicateur de processus biologiques normaux, de processus pharmacologiques ou de réponses pharmacologiques à une intervention thérapeutique ».

    Pour les auteurs, il s’agira pour la douleur d’une donnée numérique générée par un outil. Il doit répondre à plusieurs critères : un taux d'échantillonnage élevé; être sûr, pratique et rentable; être applicable aux espèces évolutives et être numérique.
    L’IRM fonctionnelle pourrait répondre aux critères, mais n’est pas le choix de cette équipe, du fait de l’utilisation des appareils et du coût, les critères précédemment cités ne sont pas réunis.

    L’EEG a leurs faveurs. Même si des données ne sont pas encore suffisantes, on observe des variations de rythmes d’ondes EEG attribuées au thalamus, avec des dysrythmies dans des contextes de douleurs. Il reste encore à observer ces modulations lors de l’administration d’antalgiques  et d’étudier la relation entre les variations EEG et la douleur chronique.

    La deuxième étape de la construction de ce biomarqueur nécessite l’élaboration d’un logiciel au problème capable de reconnaître les formes d'activité cérébrale liées à la douleur. Il devra pouvoir limiter les biais analytiques dus à une intervention humaine, définir les intervalles de temps optimaux pour l'analyse EEG, intégrer l’intelligence artificielle.

    Utopie ou réalité à venir ? Techniquement, cela semblerait possible, à l’aide d’outils modernes et de l’intelligence artificielle associée au bon vieil EEG. Mais il ne faudra pas perdre de vue l’humain, l’émotionnel, le social, qui font parties intégrantes des processus d’entretien, de chronicisation de la douleur. Cette réponse très « technique » dans le contexte de la crise des opioïdes aux USA est probablement encore une fois le marqueur d’une société ou l’on se fie plus à la technologie, à l’outil qu’à l’écoute et à l’analyse de l’être humain, de ses plaintes, de ses besoins…

    Thematique: Autres
  • Le traitement des douleurs musculosquelettiques et articulaires : « Alors Docteur, ça donnerait quoi avec un peu de cannabis ? »

    2.01
    Revue: Revue du Rhumatisme

    L’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament), après avis auprès du Comité scientifique spécialisé temporaire « évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France », est favorable à l’usage du cannabis à des fins médicales dans les indications suivantes, après échec ou insuffisance d’une prise en charge thérapeutique pluridisciplinaire (médicamenteuse ou non) : dans certaines formes d’épilepsies sévères et réfractaires, dans le cadre des soins de support en oncologie, dans les situations palliatives, dans la sclérose en plaques et dans certaines maladies rares et/ou orphelines.

    L’article cible les douleurs musculosquelettiques et articulaires, en se posant la question de la pertinence ou non de l’utilisation du cannabis médical en tant que nouvelle option analgésique. Des médicaments à base de cannabis sont maintenant autorisés dans plusieurs pays, malgré de multiples controverses, incertitudes et amalgames entre légalisation et innovation médicamenteuse. La lutte contre la légalisation du cannabis à usage récréatif et médical en Europe et en Amérique du Nord a contribué à un regain d’intérêt vis-à-vis de ce dernier. Le cannabidiol, le tétrahydrocannabinol et d’autres phytocannabidoïdes ont été synthétisés dans les années 1960 en Israël, par Raphaël Mechoulam et son équipe. Il faut bien différencier le cannabis à visée récréative des cannabinoïdes à but médical. Le cannabis végétal désigne la plante entière, une partie (bourgeons, feuilles) ou des produits issus de la plante (résine) : c’est le cannabis sativa, le haschisch, la marijuana… Le cannabis médical désigne la plante entière de marijuana non traitée : marijuana médicale. Les cannabinoïdes sont des composés chimiques ayant une affinité et une activité avec les récepteurs cannabinoïdes : tétrahydrocannabinol (THC), cannadibiol (CBD), huiles de cannabis. Les médicaments à base de/ou dérivés du cannabis sont issus de la plante ou purifiés et enregistrés pour des indications médicales : dronabinol (MARINOL), Nabilone (CESAMET), Nabiximols (SATIVEX), Epidiolex. Les endocannabinoïdes sont des ligands endogènes actifs au niveau des récepteurs cannabinoïdes (Anandamide, 2-AG).  Enfin, les agonistes ou antagonistes des récepteurs cannabinoïdes inhibent l’enzyme catabolique et augmentent les taux de cannabinoïdes endogènes. En plus de leurs effets sur la douleur chronique, le cannabis et les médicaments à base de cannabis ont été proposés pour diminuer la spasticité (SATIVEX), traiter les troubles du sommeil, les nausées, les vomissements induits par la chimiothérapie, améliorer l’épilepsie, l’hypertension, les troubles de la motricité et neurodégénératifs et même avoir des propriétés anti-cancéreuses.

    En soins palliatifs pour les douleurs liées au cancer, le cannabis et les cannabinoïdes pourraient avoir un rôle intéressant lorsque les opioïdes sont insuffisants. Certaines études ont montré leur efficacité dans le traitement des douleurs neuropathiques d’origine diabétique ou liées au VIH. Malgré tout, il est encore impossible de mettre en avant un médicament à base de cannabis plutôt qu’un autre car ils n’ont pas été comparés entre eux. Abordons maintenant les douleurs musculosquelettiques et articulaires, qui sont parfois difficiles à soulager avec des antalgiques classiques. Les médicaments à base de cannabis auraient des effets analgésiants mais aussi anti-inflammatoires, puisque les récepteurs cannabinoïdes sont impliqués dans l’inflammation. Dans la lombalgie : il n’existe aucun essai clinique valide sur les médicaments à base de cannabis ; le Nabilone n’a lui pas réduit de façon significative l’intensité de la douleur ; il en est de même dans la fibromyalgie.

    Dans une étude regroupant 58 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, le THC/CBD a réduit les douleurs matinales mais pas l’intensité totale de la douleur. A l’heure actuelle, aucun essai n’existe sur les effets du cannabis végétal dans les maladies rhumatismales. On peut trouver des données sur l’utilisation du cannabis végétal auprès de patients souffrant de douleurs chroniques liées à des symptômes musculosquelettiques ou arthritiques : la plupart ont perçu le cannabis végétal comme efficace, avec un point commun à toutes ces études longitudinales : l’usage récréatif du cannabis. Les agonistes ou antagonistes des récepteurs cannabinoïdes, du fait de leur rôle dans l’augmentation des taux de cannabinoïdes endogènes, pourraient jouer un rôle de modulateurs de l’inflammation. Malheureusement, des problèmes létaux ont fait stopper certains programmes de recherche. Les médicaments à base de cannabis ont aussi des effets indésirables, tels que : des étourdissements, une somnolence, des effets cognitifs et digestifs (nausées, constipation), une sécheresse buccale. Le point positif : aucune étude n’a recensé d’effet secondaire grave. Par contre, un risque létal a été relevé dans certaines études, en lien avec l’utilisation des agonistes ou antagonistes des récepteurs cannabinoïdes. Il n’y a donc à l’heure actuelle aucune recommandation concernant le cannabis et les médicaments à base de cannabis pour le traitement des douleurs musculosquelettiques et articulaires. Devant les demandes grandissantes des patients, l’avenir appartient à la recherche.

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NOUVEL EDITORIAL

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Coup de cœur du mois

  • Mais qui prescrit du cannabis thérapeutique ?

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    Revue: Journal of Pain and Symptom Management

    Les auteurs de cet article, algologues et chercheurs à la faculté israélienne de médecine et d’action sociale ont réalisé une étude avec pour objectif principal de déterminer les facteurs influençant  les intentions de prescription de cannabis thérapeutique, et les différences à ce propos entre les diverses spécialités médicales. A noter que cette thérapeutique est légale en Israël.

    Plusieurs études précédentes ont montré que les différences de prescriptions n’étaient pas uniquement dues à des facteurs médicaux tels que : l’expérience du praticien, ou encore la situation médicale du patient. D’autres facteurs plus subjectifs et individuels sous-tendent les prescriptions médicamenteuses.

    Afin d’étudier cela, les auteurs se sont basés sur la Théorie du Comportement Planifié (TCP), dont la pertinence à prédire des comportement dans le domaine de la santé, a été maintes fois démontrée. La TCP postule que le comportement humain, pour être effectif, doit d’abord être décidé/planifié. Pour être décidé, trois facteurs sont déterminants:

    - Les jugements sur la désirabilité du comportement et sur ses conséquences (attitudes par rapport au comportement);
    - Les considérations sur l’influence et l’opinion des proches sur le comportement (les normes sociales);
    - Les croyances sur la capacité du sujet à réussir le comportement (sentiment d’auto-efficacité).

    Les auteurs ont mené une étude en deux temps : un premier temps d’analyse quantitative, un deuxième temps d’analyse qualitative.

    L’analyse quantitative  a été réalisée sur 247 médecins (généralistes, oncologues et algologues), à qui étaient montrées deux vignettes cliniques : l’une rapportant le cas d’un patient souffrant de douleurs chroniques, l’autre d’un patient souffrant de douleurs cancéreuses.

    L’analyse qualitative a consisté en une interview de 25 praticiens recherchant les déterminants de leur choix de prescription et les croyances associées.

    De façon attendue il apparait que les praticiens sont plus enclins à prescrire du cannabis thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs cancéreuses que chez les patients souffrant de douleurs chroniques.

    Concernant les différences entre spécialités médicales : les algologues sont les plus réticents à recommander le cannabis thérapeutique, puis viennent les médecins généralistes, puis les oncologues.

    Concernant les intentions de prescrire du cannabis thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs chronique, il apparait qu’elles sont plus influencées par des variables subjectives que médicales et notamment : une attitude plus favorable vis-à-vis de la thérapeutique, un sentiment d’auto-efficacité plus important, et une moins importante considération des « normes sociales ».

    Cette étude met donc en lumière le fait que les prescriptions médicales, notamment celles concernant le cannabis thérapeutique en douleur chronique, ne sont pas uniquement déterminées par des facteurs médicaux, mais également par d’autres variables plus cognitives et comportementales.

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